Clase del 28 de abril . Del Diagnóstico al Juicio Clínico (II)

Marité Colovini


En la clase anterior hemos precisado la subversión que el psicoanálisis introduce en la cultura al postular un sujeto del inconsciente, lo que nos permite situar una de las diferencias más importantes respecto al discurso médico /psicológico y el discurso del psicoanálisis.
Hoy continuaremos con el recorrido que va del Diagnóstico al Juicio Clínico.
Para ello, se hace menester desplegar algunos conceptos y categorías.


1- Lo universal, lo particular y lo singular:

El mundo único solo existe en forma de un conjunto de distintos fenómenos, objetos, acontecimientos, que poseen sus propias características singulares e irrepetibles. La existencia de objetos y fenómenos delimitados entre sí en el espacio y el tiempo, que poseen una determinación cuantitativa y cualitativa individual, es definida por la categoría de lo singular. Esta categoría expresa lo que distingue a un objeto de otro, lo que es propio únicamente al objeto dado.

Pero cualquier objeto no es más que un momento de un sistema integral. La comunidad de propiedades y relaciones de los fenómenos se expresa en la categoría de lo universal. Esta categoría refleja la semejanza de propiedades, la conexión del objeto con el sistema del mundo, la similitud de los nexos esenciales entre los objetos.

De manera que cada fenómeno, además de los rasgos singulares que lo diferencian, posee rasgos comunes, generales, que lo asemejan a otros fenómenos. Si los rasgos singulares distinguen a un fenómeno dado de los demás, lo universal los aproxima, los vincula entre sí. Las categorías de lo singular y lo universal expresan la unidad dialéctica entre lo común (lo universal ) y lo diverso (lo singular ) en el objeto.

Entre lo singular y lo universal existe, como si fuera un eslabón que los une, que los vincula, la categoría de lo particular. Lo particular es más amplio que lo singular y menos amplio que lo universal.

Es necesario retomar estas ideas en su aplicación a la práctica médica, comenzando por las categorías enfermedad y enfermo. La enfermedad es lo universal, un enfermo concreto con esa enfermedad es lo singular.

Una enfermedad cualquiera es una abstracción, una síntesis, un concepto, una categoría, a la que se llegó en un determinado momento de la acumulación histórica de conocimientos acerca de ella y que proviene de la observación y el estudio de un número mayor o menor de enfermos en los cuales se repiten, una y otra vez, rasgos y fenómenos similares.

Pero la enfermedad es también un fenómeno objetivo, que existe en la naturaleza, independiente del pensamiento, existe en la naturaleza pero se expresa a través de enfermos singulares, individuales. No se puede ver si no es en un enfermo: lo universal solo existe en lo singular. De igual forma, un paciente con una determinada enfermedad jamás tendrá todos los síntomas descritos en ella, puesto que en todo fenómeno singular (el enfermo) siempre hay algunos rasgos, pero no todos, de la categoría universal (la enfermedad) y lo que se repita, situando tipos, dará el particular. Vemos también que hay superposición pero no equivalencia entre el singular y el particular. Siempre habrá un resto que hace a lo singular. Si la práctica médica precisa de la universalización y la particularización, no debe olvidar este resto, ya que es aquello que conforma la singularidad de su propio acto.

De lo anterior se interpreta que de los enfermos con una enfermedad, ninguno será exactamente igual a los demás. Es la misma enfermedad, pero varía de uno a otro, porque no hay una sola enfermedad que curse exactamente igual en dos personas, ni hay dos personas iguales. Las cosas y los acontecimientos son absolutamente irrepetibles.

Los conceptos de enfermedad, en las diferentes sociedades de nuestra cultura, fueron moldeados también por la existencia de diferentes enfermedades. Las culturas egipcias ya tenían los primeros medios de un diagnóstico que podían considerarse como los cimientos de una medicina de diagnóstico, y que se desarrolló cada vez más a través de los siglos. Durante la Edad Media y el Renacimiento, prevalecieron muchas enfermedades infecciosas que costaron muchas vidas. Los autores árabes y romanos de su tiempo trabajaron sobre el viejo concepto de las infecciones y las enfermedades infecciosas, pero no existía un concepto claro y abarcador como tal. Las razones de las infecciones eran muchas: podían ser desarrolladas dentro del cuerpo, como resultado del desarrollo de la enfermedad o por otras influencias tales como las estrellas. Por eso es que, por ejemplo, el nombre de la infección del virus sea influenza, influido por las estrellas. Las grandes epidemias tuvieron lugar en la plaga de 527-565 (del Imperio Justiniano), la epidemia de cólera (mediados del siglo XVIII), en Londres (1665) y también en Marsella (1720) como las últimas grandes epidemias en Europa. La más terrible de todas las epidemias fue la de la lepra durante la Edad Media. Ya en 1495, la sífilis desarrolló un carácter epidémico.

El crecimiento del conocimiento médico indujo a una definición más clara de las enfermedades epidémicas: su carácter infeccioso era siempre el mismo de persona a persona. Este enfoque antológico, de ver la enfermedad como real, y darle una existencia independiente, estaba basado principalmente en las ideas de Paraceiso (1678-1541). La enfermedad era definida por esta escuela, como parásitos causados por factores externos, e independientes de las circunstancias personales del individuo.

El inglés William Harvey (1578-1657) asumió una vida individual de tumores y planteó que las enfermedades que eran causadas por infecciones o envenenamiento poseían su propia vitalidad, en el lenguaje actual: su propia energía.

Thomas Sydenham (1624-1689) fue uno de los fundadores de la Nosología, la ciencia de clasificarlas enfermedades. Sydenham creía que la causa de las epidemias eran cambios ocultos e inexplicables en el centro de la tierra, que liberaban vapor, el cual cambiaba la calidad del aire y hacía a los humanos más susceptibles a las epidemias. Otro importante papel de la existencia de las epidemias eran factores ocultos, inexplicables y causantes de ansiedad.

Linne (1701-78), Boissier de Sauvages (1706-67), Cullen (1710-90), Pinell (1745-1826) y Schoenlein (1793-1864) crearon sistemas nosológicos, en los cuales las enfermedades eran clasificadas en grupos, especies y géneros sobre la base de sus síntomas clínicos. Este sistema de clasificación es aún la base de nuestra comprensión moderna de la enfermedad.

La salud como la enfermedad son dos conceptos que están siendo continuamente reconstruidos a partir de negociaciones y reconfiguraciones socioculturales, siendo la construcción de un discurso que informe a la práctica clínica un lugar crucial en la determinación valórica del estatuto médico. Hay que reflexionar pues sobre los orígenes y modo de constitución del discurso médico, la forma en que su hablar dibuja la realidad, la reifica, y le otorga un basamento epistemológico a partir del cual realizar preguntas tan cruciales, de compromisos valóricos tan sustantivos, como si lo que hay son enfermos o enfermedades, es decir, cuál es el estatuto ontológico de la enfermedad o de su contraparte, la salud, qué tipo de realidad son.

2- El diagnóstico:

Etimológicamente se compone de la raíz griega dia: que significa a través de y gignoskein (conocer).

Según el diccionario, el término significa: Perteneciente o relativo a la diagnosis, expresión que se formó a partir del verbo diagignoskein (distinguir, discernir, discriminar).

Otras acepciones son:
Razonamiento dirigido a la determinación de la naturaleza y origen de un fenómeno.
Razonamiento dirigido a la determinación de la naturaleza y causas de un fenómeno.
Proceso que se realiza en un objeto determinado, generalmente para solucionar un PROBLEMA. En el proceso de diagnóstico dicho problema experimenta cambios cuantitativos y cualitativos, los que tienden a la solución del problema. Consta de varias etapas, dialécticamente relacionadas, que son: - Evaluación - Procesamiento mental de la información - Intervención - Seguimiento.

En Medicina: Identificación de la enfermedad, afección o lesión que sufre un paciente, de su localización y su naturaleza, llegando a la identificación por los diversos síntomas y signos presentes en el enfermo, siguiendo un razonamiento analógico.
Proceso de asignación de determinados atributos clínicos, o de pacientes que manifiestan dichos atributos, a una categoría del sistema de clasificación.
Definir un proceso patológico diferenciándolo de otros.
Calificación que da el médico a la enfermedad según los signos que advierte.

El término dice entonces que hay un fenómeno que acontece y un agente, que lo nombra, lo distingue, lo ubica en un sistema clasificatorio. Fija los parámetros en el orden en que los formula el saber médico, o sea por evidencias, por lo que es síntoma para la medicina, por lo manifiesto. Define desde allí un curso previsible de evolución del fenómeno, aún cuando prevea alterativas.

Tratándose de la salud mental es mucho más evidente que a través del diagnóstico se anuncia lo que el paciente “es”. Así, cuando alguien se pregunta si su paciente “es” maníaco-depresivo, fóbico o melancólico, o cuando alguien le dice a su paciente que en definitiva él “es” un esquizofrénico, un obsesivo o un panicoso, en definitiva está entificando a su paciente, nombrando su esencia.
Según Eduardo Said, (2004) “Definir desde la perspectiva del "ser", implica el forzamiento de la cuestión clínica y el encasillamiento inmediato del paciente en una categoría universal que lo recubriría. Suele no ser sino el "encuentro" mutilante con lo que desde el universal categorial se buscaba. Es "ser" que así se sustancializa es ser de verdad, si se quiere de verdad última.”

A la vez, un diagnóstico lleva a prever un curso y pronóstico de tal o cual situación, lo que podemos llamar operar en un campo anticipatorio que más que aprehender una realidad la crea.

Cuando nos preguntamos por el ser del paciente, y diagnosticamos atribuyendo “ser”, estamos incluyendo el caso en una categoría universal, lo que opera cristalizando imaginariamente y congelando al paciente en una realidad fabricada por el acto diagnóstico, que sólo el “arte” del terapeuta podrá modificar.
A la vez, como vimos, el diagnóstico atañe también a la génesis, lo que se establece en un orden causal lineal, que siempre remite a un pasado donde se ubica la causa.
Al articular en forma lineal y cronológica causa y efecto, el arte del diagnóstico médico busca reconocer las leyes que enlazan a ambos y así, poder actuar en la predicción. Esto es lo que se llama pronóstico, que olvida que es aproximado, que opera con márgenes muy amplios de error y muchas veces, se hace en forma determinista a ultranza, anunciando un futuro posible de anticipar.

3- El Juicio clínico:

Para el psicoanálisis lo que se pone en juego bajo el supuesto del pensamiento inconsciente, es el sujeto en su barramiento. Un sujeto que resulta efecto del saber hablado, que se dirigie a otro en transferencia.
Esto es producto de operaciones de redefinición de las categorías de sujeto y objeto. Ya no se trata de un Yo que conoce y para hacerlo se confronta al objeto del mundo en concreto.
El sujeto del que hablamos en psicoanálisis es un sujeto del inconsciente que va al reencuentro del objeto perdido. Objeto que en tanto es perdido, causa el deseo.
Lacan resitúa la pregunta por el ser, y la aborda desde el singular y no desde el universal. Al resituar la pregunta, Lacan plantea operaciones que darán cuenta no de la esencia, sino del modo singular en que cada uno se ha constituido.
Como Freud, interroga desde los efectos y reconstruye lógica o míticamente las condiciones de causalidad, volviendo desde ésta reconstrucción al efecto, al observable.
Si nos planteamos como referencia el recorrido de Lacan, es porque define el modo en que se ordena la escucha y la lectura en análisis, desde una lógica subvertida y una posición ética opuesta a la anticipación pronóstica.
Como verán, el punto de partida y la referencia en el psicoanálisis es una lógica y una ética y no la pura empiria. Lógica y ética que no cierran las interrogaciones, sino que al contrario, las abren y que consideran el impasse respecto a la imposibilidad de abarcar todo lo real.
La discusión clínica de casos en psicoanálisis no puede realizarse según la lógica aristotélica: principio de no contradicción y tercero excluído. Se hace necesario otra lógica, que admita el sostén paradojal de términos contradictorios que no se excluyen. Por ejemplo: En Freud el displacer puede ser placer de otro orden, la negación suponer un sí, cada instancia psíquica de la llamada 2º tópica implicar la paradoja.
No todo es posible en el psicoanálisis, ya que también ésta lógica evoca un límite, límite que nos exige la formalización en la transmisión. Pero también es preciso para la propia teoría psicoanalítica estar sujeta a una cierta indeterminación final; se trata de poner en teoría algo descifrable pero que al mismo tiempo vaya precisando que la formalización no va a terminar de resolver.

4-Posición del analista y saber-hacer:
Freud aconsejaba al analista suspender todo saber previo ante cada analizante. Lacan también planteaba la misma indicación. Esto es porque no se puede al mismo tiempo teorizar y escuchar.
Si ante el analizante teorizamos, la escucha es obstaculizada. Pensemos que la atención flotante implica no atender jerárquicamente y estar dispuesto a la sorpresa.
Si el inconsciente es tropiezo, vacilación, falla, ruptura en el discurso, se trata de no buscarlo, sino dejarse encontrar por él.
Esto cambia fundamentalmente el criterio respecto a lo manifiesto y lo latente. El inconsciente, a partir de Lacan, no se encuentra en ninguna profundidad en la que habría que bucear, ni en ningún pasado al que habría que retornar.
El inconsciente es eso que se actualiza en el hablar a otro en transferencia, decía antes. Por ello, es en la superficie del discurso donde emerge. Es en el movimiento discursivo que el sujeto del inconsciente se efectúa.
Lacan propone escuchar a la letra. Al pie de la letra. Más que escuchar, nos propone una escucha que puede leer lo que se escribe en el discurso.

El analista posee una sóla experiencia previa: la del propio análisis. Es en esa experiencia que se forma un saber que a pesar de ser no sabido es operatorio.
Por lo tanto, el saber hacer del analista se conforma con ese punto de real al que arriba en su experiencia analizante y el orden de transmisión de la teoría. Retomamos aquí el trípode freudiano respecto a la fromación del analista: análisis personal, supervisión de los casos y fromación teórica. Conformación que no es armónica, articulación que siempre falla, ya que lo que se alcanza en un análisis es justamente el límite del saber, la falla que hace inconsistente e incompleto al Otro, la barra que cae sobre el Otro y el significante que inscribe esa hiancia. Pero también, constatación de que el encadenamiento discursivo jamás agota la experiencia.

Entonces, es en la dirección de la cura donde la teorización suspendida deja el lugar a la atención flotante y a la operatoria del analista. Y es en la transmisión de su práctica (que incluye la supervisión o control y el trabajo entre pares) donde el analista puede reformularse las preguntas que su acto le formula. Exigencia allí de formalización conceptual, que incluye la cuestión del diagnóstico, del juicio clínico sobre las estructuras diferenciales.
Por lo tanto, en la dirección de la cura, el juicio clínico no es un modelo anticipatorio, sino que se forma en transferencia.
El consejo de Freud y la sugerencia de Lacan se oponen al efecto cristalizante de un prediagnóstico, se oponen a cambiar el diván del psicoanálisis por el lecho de Procusto.

En la sesión analítica se actualiza la paradoja que la teoría contiene.

Entonces: podemos decir que es en el ejercicio clínico, (y aquí recuerdo que para Lacan, la clínica es aquello que se puede decir de la práctica analítica), que podemos formalizar la cuestión del diagnóstico diferencial sin quedarnos en la singularidad del caso. Lacan decía que era preciso elevar el caso a la categoría de paradigma.
Ahora bien, lo decisivo en el análisis es esa misma singularidad y no la teoría que de él podamos elaborar.

La formalización que siempre es a posteriori, es irremediablemente ficcional. Fabricamos, ficcionamos el caso porque lo real de nuestra práctica irreductiblemente se pierde.
Pero además, si el analista ocupa el lugar de objeto a en la transferencia, lo que queda como resto de esa práctica será para él el juicio clínico que surge del movimiento mismo del discurso en el análisis. Juicio clínico que será instrumento de la dirección de la cura.

Acordamos con Eduardo Said (2004) cuando plantea: “Así el "saber-hacer", la pura operación del acto del analista, se anticipa y rearticula en conjetura clínica en transferencia. Es en esta dimensión ética en que la singularidad no es definida, apresada, por la categoría clasificatoria universal. No será así el universal el que defina "lo real de la existencia". Será desde la escucha de la repetición y el acto analítico, que se podrán leer los parámetros que definen la posición o el cambio de posición del sujeto singular en la estructura del discurso, partiendo de que el caso no se subsume en una racionalidad lógica, es desconcertante, es combinatorio, singularísimo, irrepetible y que se juega en transferencia en cada situación analítica. Diferenciándose de los criterios diagnósticos de la medicina psiquiátrica que con las clasificaciones generales sitúa, encuadra el caso singular; el juicio clínico o la conjetura, en el movimiento del acto a la resignificación de sus eficacias, intentará precisar los parámetros en que la escucha y lectura de la repetición del discurso indiquen la represión, la renegación, la forclusión, como operaciones simbólicas dominantes en relación al Nombre del Padre, que definen, la estructuración neurótica, perversa o psicótica.”