sábado, 27 de julio de 2013

Abolición del DSM y el CIE

Los psiquiatras se suman a la abolición del DSM y el CIE y apoyan el modelo de rehabilitación en salud mental
Infocop | 24/05/2013 6:11:00
Un amplio grupo de psiquiatras, liderados por el doctor S. Timimi, han enviado una petición formal al Colegio de Psiquiatras de Reino Unido en la que solicitan la abolición de los sistemas de clasificación diagnóstica, CIE y DSM. La petición se ha acompañado de una campaña de recogida de firmas en la plataforma Change.org, que, en el momento de redactar este artículo, contaba con el apoyo de más de 1.000 firmantes en tan sólo dos días tras su lanzamiento. En declaraciones a los medios, S. Timimi ha afirmado que: “El proyecto del DSM no se puede justificar, ni en sus principios teóricos ni en la práctica. Tiene que ser abandonado para que podamos encontrar formas más humanas y eficaces de responder a la angustia mental”.
En el comunicado, titulado “No más etiquetas diagnósticas” (No more psychiatric labels), realizan una revisión exhaustiva de los motivos y de la evidencia científica en la que sustentan esta posición, estableciendo las siguientes conclusiones:

Los diagnósticos psiquiátricos no son válidos.
El uso de los diagnósticos psiquiátricos aumenta la estigmatización.
La utilización de diagnósticos psiquiátricos no ayuda a la decisión sobre el tratamiento a elegir.
El pronóstico a largo plazo de los problemas de salud mental ha empeorado.
Estos sistemas imponen las creencias occidentales sobre los trastornos mentales en otras culturas.
Existen modelos alternativos, basados en la evidencia, para proporcionar una atención eficaz en salud mental.
El escrito, supone una declaración sin tapujos, de lo que estos psiquiatras consideran acerca del quehacer de su trabajo y del futuro de la salud mental. “La psiquiatría se encuentra atrapada en un callejón sin salida”, aseguran en la introducción al texto. La recopilación de estudios científicos sobre epidemiología, las investigaciones transculturales y los ensayos clínicos de eficacia del tratamiento “ponen de relieve hasta qué punto los datos son inconsistentes con el modelo médico dominante, basado en diagnósticos, y considerado como el paradigma organizativo de la práctica clínica”. “El uso continuado de los sistemas de clasificación diagnóstica para la realización de la investigación, la formación, la evaluación y el tratamiento de las personas con problemas de salud mental es incompatible con un enfoque basado en la evidencia, capaz de mejorar los resultados”. Por tanto, “ha llegado el momento de facilitar que la teoría y la práctica en salud mental superen este estancamiento, eliminando los sistemas de clasificación diagnóstica CIE y DSM”.
En relación con la etiología de los trastornos mentales, el comunicado señala que “el fracaso de la investigación científica básica para revelar cualquier disfunción biológica específica o cualquier marcador fisiológico  o psicológico que sirva para identificar un determinado diagnóstico psiquiátrico es sobradamente reconocido”. “La única excepción importante a la falta de apoyo sobre la etiología de un diagnóstico es el trastorno por estrés postraumático, que atribuye los síntomas al resultado directo de un trauma”. Además, “existe un amplio cuerpo de evidencia que vincula los episodios psiquiátricos, considerados como más graves, como las alucinaciones auditivas y la psicosis, a situaciones de trauma y abuso, incluyendo el abuso sexual, el físico y el racial, la pobreza, el abandono y el estigma”. Por este motivo, “es importante tratar de comprender las experiencias psicóticas dentro del contexto de la historia de vida de la persona. No hacerlo puede resultar perjudicial porque empaña y añade confusión acerca de los orígenes de las experiencias y conductas problemáticas, teniendo la posibilidad de ser entendidas”.
Los autores del texto se muestran preocupados ante la falta de validez de los sistemas de clasificación diagnóstica y manifiestan que  “el hecho de que la investigación científica básica no haya podido establecer ningún marcador biológico específico para ningún diagnóstico psiquiátrico, pone de manifiesto que los sistemas de clasificación actuales no comparten el mismo valor científico para pertenecer a las ciencias biológicas que el resto de la medicina”. Sin embargo, afirma el comunicado, “nuestra incapacidad para encontrar correlatos biológicos no debe ser vista como una debilidad. En lugar de empeñarnos en mantener un línea de investigación científica y clínicamente inútil, debemos entender este fracaso como una oportunidad para revisar el paradigma dominante en salud mental y desarrollar otro que se adapte mejor a la evidencia”.
A este respecto, el documento recoge los estudios y meta-análisis que avalan la eficacia de determinadas intervenciones psicológicas, así como las investigaciones sobre el efecto placebo asociado a los psicofármacos, afirmando que el modelo biologicista en enfermedad mental está obsoleto. El desequilibrio bioquímico en el que se basa el tratamiento farmacológico en salud mental, “no se ha podido demostrar”, según señala.
Asimismo, detallan los graves perjuicios que puede suponer para las personas ser tratadas bajo la perspectiva biológica (la estigmatización, la falta de búsqueda de las verdaderas causas del problema, la confianza ciega en la medicación…), así como los riesgos y la falta de eficacia del tratamiento farmacológico, citando las investigaciones, incluso realizadas por la Organización Mundial de la Salud, que evidencian, al comparar transculturalmente poblaciones de personas con trastorno mental que no habían recibido ningún tratamiento farmacológico con personas con trastorno mental que sí lo habían recibido, que  “los pacientes con trastorno mental, fuera de EE.UU. y Europa, presentan unas tasas de recaída significativamente más bajas y son significativamente más propensos a alcanzar una plena recuperación y menor grado de deterioro a largo plazo, aunque la mayoría haya tenido un acceso limitado o nulo a medicación antipsicótica”.
“En resumen, parece que actualmente contamos con una evidencia sustancial que muestra que el diagnóstico en salud mental, como cualquier otro enfoque basado en la enfermedad, puede estar contribuyendo a empeorar el pronóstico de las personas diagnosticadas, más que a mejorarlo”, señala el documento. “Por lo tanto, la única conclusión basada en la evidencia que se puede extraer es que los sistemas psiquiátricos diagnósticos formales, como el DSM y el CIE, deberían abolirse”.
Como alternativa, el grupo de psiquiatras que ha elaborado el documento, propone la implantación de nuevos paradigmas, basados en la evidencia, “que pueden ser desarrollados e implementados fácilmente”, e instan a la colaboración y el debate conjunto con otros profesionales de la psicología, sociología, filosofía, medicina, etc. Concluyen su comunicado, enumerando los siguientes “buenos puntos de partida”, tanto en la búsqueda de factores causales como en la realización de la práctica clínica:
Etiología: las investigaciones sobre la estrecha asociación entre situaciones traumáticas, sobre todo, en la infancia y adolescencia, y trastornos mentales como la psicosis, dan cuenta de que los factores contextuales deben integrarse en la investigación.
Práctica Clínica: Si bien los resultados sobre la eficacia del tratamiento farmacológico no ha mejorado en 40 años de investigación, existen otras alternativas, “en áreas tan diversas como los servicios de psicoterapia, los servicios comunitarios en salud mental, abuso de sustancias e intervención con parejas”, que han incorporado el peso que juega la alianza terapéutica o el apoyo social en la eficacia de la intervención, mejorando la eficacia de las resultados. Determinados movimientos basados en un enfoque de “recuperación” o “rehabilitación”, en vez de en un modelo de enfermedad y de clasificación diagnóstica, así como los programas que defienden un modelo integrado de atención a la salud mental y física, “son buenos ejemplos de cómo la evidencia puede incorporarse para facilitar un cambio de la cultura institucional”.
En definitiva, el texto supone un reconocimiento formal de las aportaciones y de la eficacia de las intervenciones psicológicas, así como del paradigma biopsicosocial y del enfoque basado en la rehabilitación, que defiende esta rama de la ciencia. Lo insólito del documento, es que es un hito que esta afirmación esté siendo avalada por un grupo de psiquiatras, comprometidos con su profesión y preocupados por mejorar la atención que se presta en salud mental.

viernes, 5 de julio de 2013

LOS APORTES DE LA PSIQUIATRÍA CLÍNICA EN LA CONSTRUCCIÓN DEL SABER PSICOPATOLÓGICO FREUDIANO.

PARADIGMAS EN PSIQUIATRÍA
LOS APORTES DE LA PSIQUIATRÍA CLÍNICA
EN LA CONSTRUCCIÓN DEL SABER
PSICOPATOLÓGICO FREUDIANO.
Lic. Fabiana Lávaque
Dentro del primer módulo de nuestra materia destinado a desarrollar la pregunta “¿Qué es la Psicopatología?”, este texto intenta proporcionar un marco sobre el desarrollo de la psiquiatría clínica, que sirva como referencia para poder articular los aportes de esta disciplina en la construcción del saber psicopatológico freudiano. El epistemólogo Thomas Kuhn define como “paradigma” al conjunto de prácticas que caracterizan a una disciplina científica durante un período específico de tiempo. En su libro La estructura de las Revoluciones científicas afirma que el paradigma es un “modelo de ciencia” que determina para cada disciplina en un período histórico determinado:
• El objeto de estudio
• El método que se considerará válido para la producción de conocimiento científico alrededor de dicho objeto
• El tipo de interrogantes que se supone hay que formular
• Cómo deben interpretarse los resultados de la investigación científica.
• Cuándo se produce una crisis paradigmática
Intentaremos pensar la historia de la construcción del Saber Psiquiátrico organizada en paradigmas, siguiendo en este esquema los desarrollos de George Lanteri Laura.
El Paradigma de la Alienación Mental:
Este paradigma se constituye en la Europa de fines del Siglo XVIII y su vigencia se extiende hasta 1850-1860. Su principal representante es el médico francés Philip Pinel, autor del Tratado médico filosófico sobre la alienación mental.
Pinel propone la “alienación mental” como objeto de estudio científico, por oposición a la “locura” impregnada de connotaciones filosóficas, religiosas y morales. Esta mutación terminológica no es ingenua y responde al interés del autor por delimitar el campo de la patología mental, diferenciándolo de otros campos que no son de competencia de los médicos. Dirá que la medicina mental no se ocupa “ni de la tontería de los hombres, ni de sus debilidades ni de sus depravaciones, ni de sus valores o deseos fantásticos” (Azubel, 2001. Pág. 76)Inscribe así en el campo de la práctica estrictamente médica a la alienación mental considerada como una enfermedad única, que debe ser tratada en instituciones propias y con una terapéutica específica que es el “tratamiento moral”. Esto deja fuera de su campo de estudio a los fenómenos de la delincuencia y a las frenitis: enfermedades de origen tóxico o infeccioso que producen problemas mentales. . Así produce una ruptura en el campo de las prácticas sociales en relación a los “insensatos”, al presentarlos como enfermos que necesitan ser curados y no como desviados que merecen ser castigados.
Pinel reconoce que esta enfermedad única puede tomar aspectos levemente diferentes, y por eso enumera cuatro subtipos clínicos: manía, delirio melancólico, demencia e idiotismo. Con respecto a las causas de la alienación mental menciona: la herencia, los excesos en la forma de vida, las pasiones, la constitución melancólica, los excesos de licores espirituosos, los partos continuos, la edad crítica, los golpes en la cabeza, el exceso de relaciones sexuales etc. Resulta llamativa lo heterogénea de esta serie de factores etiológicos, en la que destacamos sin embargo la absoluta exclusión de causas sobrenaturales.
Es partidario de una concepción materialista según la cual el cerebro ocupa un lugar central tanto en sus relaciones con otros órganos del cuerpo como en la relación que se establece entre lo físico y lo moral. Desde este postulado concibe la alienación como un desarreglo cerebral en el que inciden todas las causas anteriormente mencionadas. Sin embargo, contra la opinión de su época, rechaza las teorías que explican la locura por un daño material localizable por la anatomía patológica. La mente estaría dañada en su funcionamiento y la vía de curación será un tratamiento que desde nuestras categorías actuales consideraríamos “psicoterapéutico”. Pinel no avanza más allá en la teoría del origen de la enfermedad ni le interesa desarrollar un sistema explicativo más extenso. Le importa el ordenamiento de los fenómenos, su exploración y clasificación. Es este el método clínico que le permite fundar el saber positivo de la psiquiatría, un saber pragmáticamente eficaz que desemboca en la formulación del “Tratamiento Moral”. Lo moral no remite en este caso a ningún moralismo sino a la abstención del uso de medicamentos o manipulaciones corporales como las purgas, las sangrías y los encadenamientos. Apostando a que siempre subsiste algo de razón en el alienado, se lo internará en una institución puramente racional en la que recibirá un trato educador y humanitario.
El principal discípulo de Pinel y continuador de su obra fue el psiquiatra Etienne Esquirol. Se lo considera el iniciador de la semiología psiquiátrica por su énfasis en el estudio de la caracterización positiva y sobre todo diferencial de los distintos signos patológicos, contribución que solidifica la utilización del método clínico aplicado al diagnóstico y tratamiento de la alienación mental. El alcance de su contribución puede ejemplificarse en la distinción que propone entre alucinación e ilusión, vigente aún hoy. El concepto de alucinación queda restringido al de “percepción sin objeto”, mientras que la ilusión es la “percepción alterada de un objeto real”. Lanteri Laura propone que la semiología no existe hasta que se da la posibilidad de, no solo distinguir y caracterizar un signo, sino de precisar en qué difiere de otros signos con el que podríamos confundirlo.
Esquirol es quien propone además el esquema de clasificación de las alucinaciones en función de los órganos sensoriales, tal como la conocemos hoy: auditivas, visuales, olfativas etc. Para estos desarrollos Esquirol se asienta en la psicología de las facultades o funciones psíquicas, disciplina que proporciona el modelo de funcionamiento normal del psiquismo. Al igual que su maestro sostenía el tratamiento moral, y si bien la alienación podía depender de una modificación desconocida del cerebro, este conocimiento no era importante por cuanto no es indispensable para la cura de los alienados.
Este paradigma acarrea entonces dos consecuencias que quiero resaltar:
- La medicina mental se aleja del resto de la medicina, ya que las demás especialidades evolucionan en ese momento en la dirección de una discriminación cada vez mayor de las enfermedades entre sí, apoyándose en el método anátomo clínico.
- La exigencia de unicidad se extiende al ámbito de las instituciones y de la terapéutica. Los asilos deben recibir únicamente a sujetos víctimas de alienación mental y se practicará únicamente el tratamiento moral excluyendo cualquier otra terapéutica. Será una panacea que no hallará ninguna práctica comparable en todo el resto de la medicina
La Psiquiatría de este período deja planteados una serie de cuestiones y tensiones que atravesarán el campo de la salud mental hasta nuestros días:
a. ¿Cuál es la institución apropiada para tratar enfermedades mentales graves y crónicas? ¿Se trata de hacer de los manicomios verdaderos hospitales que aseguren el tratamiento más adecuado, revirtiendo una tendencia histórica a constituirse en lugares de depósito? ¿Se trata de “desmanicomializar” y en ese caso de qué manera?
b. el problema de la delimitación de la psiquiatría con respecto a campos limítrofes como la neurología y la criminología
c. el problema de la etiología y consecuentemente el problema de la unidad o multiplicidad de los tratamientos terapéuticos.
El Paradigma de las Enfermedades Mentales:
En 1854 el psiquiatra J. P. Falret publica un polémico artículo: “De la no existencia de la monomanía”. Situamos en esta idea la crisis del paradigma de la enfermedad única y el advenimiento del modelo de las Enfermedades Mentales, representado por el propio Falret, Bichat, Bayle y Georget.
Promueven la aplicación del método anátomo patológico a la explicación de la enfermedad mental. Asumen que este campo, como el del resto de la medicina, se halla ocupado por varias enfermedades rigurosamente distintas e irreductibles a todo intento de unificación. Este pensamiento que trata de situar la etiología en lesiones anatómicamente comprobables suscita entonces tensiones conceptuales alrededor de la causa de la locura, al mismo tiempo que pone en cuestión el alcance del tratamiento moral. Las hipótesis etiopatogénicas coexistirán, permitiéndonos situar en principio un estadío de crisis paradigmática. Pero en la medida en que el progreso de la Psiquiatría pone mayor énfasis en una semiología activa que acentúa lo diferencial de los cuadros clínicos y en el uso del método anátomo-clínico para el estudio de la etiología, esta crisis se resolverá con la caída del paradigma de la enfermedad mental única.
Citemos como ejemplo de este modo de pensamiento la tesis de Bayle que en 1822 plantea que sus extensos estudios de autopsias a pacientes con parálisis general progresiva revelaban la presencia de lesiones específicas del cerebro en todos los casos. Por lo tanto propone considerar que la parálisis y la alienación eran en realidad dos aspectos de un solo proceso patológico causado por las lesiones que él había descubierto. Teniendo en cuenta que los enfermos de parálisis general progresiva eran considerados alienados y representaban un treinta por ciento del total de pacientes tratados en los hospitales para enfermos mentales, se puede apreciar el peso de este descubrimiento y el estímulo que significó para la búsqueda de lesiones anatómicas para todos los casos de enfermedad mental. Debemos tener en cuenta que para la época en que se desarrollan estas ideas lo único que se sabía dela anátomo-fisiología del sistema nervioso central es que la corteza representaba el lugar más elevado de organización del sistema, recibiendo haces nerviosos que conectaban con la médula espinal. Solo a fines del siglo XIX la ciencia puede precisar las funciones de los lóbulos basados en la observación clínica y la experimentación con animales.
Situamos la vigencia de este paradigma entre 1870 y la posguerra de 1918. Se caracteriza por un campo psiquiátrico ordenado en una infinidad de especies mórbidas, de la que se deriva una pluralidad de terapéuticas y de instituciones asistenciales, con predominio de tratamientos centrados en lo farmacológico.
Este paradigma encuentra su punto de crisis en dos cuestiones relacionadas entre sí. Por un lado el método anátomo patológico no logra situar las lesiones que operarían como causa de los síntomas, según el programa propuesto a partir de los descubrimientos de Bayle. En segundo lugar la comunidad psiquiátrica es presa de un “furor categorizador”: una colección sin límite de artículos científicos irreductibles, que no permiten intercambios, ni comparaciones, ni enseñanzas. Esta explosión desordenada se produce tanto en lo que se refiere a las enfermedades como a los signos semiológicos. Así por ejemplo dentro de la clasificación de las alucinaciones propuesta por Esquirol se suman las falsas alucinaciones, la alucinosis, la alucinación obsesionante, la obsesión alucinatoria, la manía alucinatoria etc. etc. Proliferan así categorías sin correlato clínico específico y de dudosa utilidad para la orientación diagnóstica.
El Paradigma de las grandes estructuras: Neurosis y Psicosis
Situamos su vigencia desde la Segunda Guerra Mundial hasta la década de los ochenta. El campo de la Psicopatología aparece ordenado por la oposición entre estructura neurótica y estructura psicótica, oposición que se construye con el auxilio de conceptos que provienen de diversos campos: el Psicoanálisis, la Gestalt y la Fenomenología entre otros. Una nueva noción de “sujeto” comienza a circular en el campo psiquiátrico, produciendo el viraje hacia una nueva concepción de la clínica psicopatológica. Para la Psiquiatría de este período el campo de la Psicopatología General se produce por la intersección entre:
- la Medicina que contribuye con las bases científicas de la fisiología del sistema nervioso
- la Psicología que aporta una teoría de la Personalidad, que es un constructo mucho más complejo que el de las facultades mentales de la Psicología clásica.
Se consolidará así la categoría de las Neurosis en la que se reconocerá la intervención de mecanismos psíquicos operando como causa y la prevalencia del modelo según el cual su resolución no implica una intervención sobre el cuerpo anatómico sino sobre su valor simbólico y singular. La categoría de las Psicosis, identificadas históricamente con lo grave y lo marginal, reingresarán en el campo de las patologías abordables a través de tratamientos que combinan lo farmacológico, lo reeducativo y lo psicoterapéutico, tendiendo a promover la reinserción social y acortar los períodos de internación a lo mínimo indispensable.
La Fenomenología, cuyo principal representante es Karl Jaspers, se opone al paradigma de las enfermedades mentales precedentes criticándole el abuso de la semiología (que reduce al paciente a una suma de aspectos patológicos en vez de enfocarlo en su totalidad) y también se sitúa en oposición a la concepción anatomista de la enfermedad mental considerándola un reduccionismo que desconoce lo esencial de lo humano al objetivar el campo de lo subjetivo. Postula que el desciframiento de las enfermedades mentales requiere del Psiquiatra el establecimiento de “relaciones comprensibles” más que de relaciones causales. La comprensión implica tanto una dimensión estática (la vivencia particular de cada enfermo tal como se presenta en su conciencia) como una dimensión genética (la comprensión que capta la génesis de los fenómenos patológicos).Por este procedimiento los fenómenos patológicos son pasibles de significado y comprensión.
Situemos además que este será el momento histórico de mayor permeabilidad del campo de la psicopatología a la influencia del psicoanálisis. Freud introduce una nueva perspectiva en las consideraciones etiológicas al aportar una teoría del aparato psíquico, de la que se infiere un sujeto descentrado de la conciencia. Y una nueva perspectiva terapéutica: la cura por la palabra rigurosamente articulada al funcionamiento del aparato psíquico. A lo largo del programa de la materia veremos cómo fundamenta Freud la diferencia entre neurosis, perversión y psicosis desde dos perspectivas: las modalidades que adquiere en cada caso la Defensa, y la posibilidad de establecimiento de la relación transferencial en cada estructura.
Resaltemos por ahora, a los fines de comprender este tercer paradigma, que el psicoanálisis rápidamente se extiende al campo de la psicopatología infantil produciendo transformaciones técnicas como la inclusión del juego como un lenguaje a partir del cual es posible la intervención analítica. Y esto conduce casi necesariamente a los analistas a incursionar en el campo de las psicosis.
De la mano del psicoanálisis se expanden las psicoterapias individuales, el psicodrama, las terapias grupales y familiares; y también se multiplican los ámbitos de prácticas: consultorios, hospitales, manicomios y centros de atención primaria. Pero además el psicoanálisis penetrará los dominios de otras especialidades médicas (pediatría, gastrología, dermatología etc.) influyendo tanto en los modos de pensar la relación terapéutica como la etiología de algunas enfermedades históricamente consideradas de origen nervioso. Valga como prueba de ello la inclusión de conceptualizaciones sobre la transferencia en los capítulos dedicados al tema de la relación medico paciente, como la aparición de categorías psicoanalíticas en la explicación de enfermedades psicosomáticas en muchísimos tratados de medicina.
Esta fuerte incidencia del saber psicoanalítico en la forma de pensar el abordaje clínico evoca las afirmaciones optimistas de Freud en aquella conferencia en la que se refiere a la relación entre Psiquiatría y Psicoanálisis. Allí postula entre ambas disciplinas una relación de complementariedad Para el tratamiento del sufrimiento psíquico la Psiquiatría aportaría el inmenso caudal de la semiología y la nosografía, y el Psicoanálisis la comprensión dinámica del funcionamiento del aparato psíquico y desde allí la explicación etiológica de cada modalidad de síntoma.
Mencionemos por último como representante de este tercer paradigma al psiquiatra francés Henry Ey que fundará la corriente Órgano-dinámica en Psiquiatría, intentado armonizar la perspectiva psicoanalítica y la neurológica.
El autor propone pensar a las enfermedades como desestructuraciones de funciones vitales; en el caso de las enfermedades mentales se trata de la desestructuración del sistema nervioso central, que posibilita en el hombre la organización que hace posible la vida espiritual, relacional e intelectual.
Las desestructuraciones de este sistema pueden ser parciales o globales. Las primeras dan origen a las enfermedades neurológicas y las segundas a las psiquiátricas ya que representan una patología de la libertad. Lo que resulta afectado es el sistema nervioso central; pero no se lesiona un territorio sino que se desorganiza un sistema jerarquizado de funciones que es el resultado de una historia individual. La desorganización del sistema produce efectos negativos; la tendencia será a reorganizarse en un nivel de funcionamiento inferior produciendo los síntomas positivos de cada enfermedad. Agrega además que las desestructuraciones globales pueden golpear la conciencia afectando lo actual del campo perceptivo (por ejemplo en los delirios agudos) o la conciencia y la personalidad afectando la organización histórica del sujeto (por ejemplo las psicosis crónicas y las neurosis).
Se le criticará a Ey intentar armonizar órdenes lógicamente incompatibles, pero se le reconocerá haber producido una nosografía exhaustiva y de gran utilidad clínica.
Digamos para sintetizar entonces que este tercer paradigma produce una reorganización de las prácticas clínicas poniendo en un lugar central la atención a las características del sujeto más allá de los datos objetivos de la enfermedad. En la clínica aparece como ineludible el trabajo con la historia individual, familiar y social, dependiendo el énfasis de la formación de cada practicante. Esto no implica el abandono del interés por los aspectos biológicos ligados a la patología mental, aunque este interés queda acotado a las enfermedades encuadradas en la categoría de “organicidad”. En este período los pocos psicofármacos conocidos aparecen como recursos auxiliares para ayudar a una función organizadora del discurso, facilitar la transferencia con el médico y controlar el riesgo de vida en algunas patologías agudas, pero sin pretensiones de ser herramientas curativas por sí mismos. Hasta fines de esa década la medicina tendrá una fuerte impronta social, coincidente con la vigencia del Estado de Bienestar.
Sin embargo es importante no caer en la identificación de esta época con el predominio de un ideal humanitario: es en la década del 30 que se inventa y utiliza el electroshock como recurso para el tratamiento de patologías graves como la esquizofrenia y ciertas formas de depresión (aunque su uso se limita notablemente en el mundo hacia mediados de los años 70) y también asistimos a la consolidación de la institución psiquiátrica, en muchos casos, como lugar de encierro y no de tratamiento de las patologías mentales graves.
¿Crisis paradigmática actual?
¿Con qué Psicopatología nos encontramos los clínicos hoy, transcurrida la primera década del siglo XXI? ¿Cómo se configura el campo del abordaje del sufrimiento psíquico en el que pronto nuestros alumnos iniciarán sus prácticas?
En la opinión de numerosos autores y sociedades científicas el Paradigma de las Grandes estructuras se encuentra actualmente en un estado de desagregación tal que podemos catalogar la situación actual como un estado de crisis paradigmática en el sentido que Kuhn asigna a este término.
La revisión de la literatura contemporánea nos permite pensar una serie de factores que determinan la fractura tanto de las categorías diagnósticas como de los modos de tratamiento que de ellas se desprenden: el importante desarrollo de la psicofarmacología a partir de mediados de la década del 60, la progresiva aparición y prevalencia de nuevos constructos clínicos que requieren la puesta a prueba de nuevos dispositivos de abordaje (toxicomanías, trastornos alimentarios etc ), la caída del modelo del Estado de bienestar y la consecuente mercantilización de la salud en los estados de occidente, etc .
Este marco de crisis nos implica porque hace a nuestra práctica, y requiere de nosotros un pensamiento abierto y crítico, que no se deje fascinar por postulados simplistas o dogmáticos.
Retomando la lectura de la situación actual propuesta por Lanteri Laura, se insinúa desde la década del 80 un nuevo modo de pensar la psicopatología liderado por la Asociación Americana de Psiquiatría, que tendría la pretensión de constituirse en el nuevo paradigma, caracterizado por la des-subjetivización. El autor sitúa que se trata de la reaparición de conceptos de la Psiquiatría propios del paradigma de las Enfermedades Mentales apoyado en la hipótesis de la causalidad anátomo-fisiológica de los síntomas, con un sello fuertemente neopositivista y de reduccionismo biológico. Y a pesar de que este planteo no goza del consenso mayoritario de los clínicos ya que su coherencia interna es discutible, se presenta en público como una opción de gran fecundidad.
La potencia de este nuevo modelo propuesto como paradigma se asienta en tres supuestos:
a) Identificación objetiva de los trastornos (síndromes) mentales por vía de una descripción “a-teórica”. Este objetivo aparece presentado como meta en las sucesivas versiones del DSM.
b) Progresiva correlación bi-unívoca entre cada síndrome así identificado y una eventual fisiopatología cerebral, que es el ideal de la Psiquiatría biológica.
c) Terapéutica de dicha alteración fisiopatológica propuesta mediante tratamiento farmacológico combinado con psicoterapias cognitivas y cognitivo-conductuales que producen la rápida eliminación de los síntomas.
Con respecto a este modelo comenta Juan Carlos Stagnaro: …”este paradigma responde al modelo de la bio-medicina, es decir, aquel que entiende la gestión médica no en un registro antropológico, en el que la dimensión biológica de cada caso se articule con la socialidad y la subjetividad del médico y el paciente, sino que se acantona, exclusivamente, en el nivel del funcionamiento orgánico como casualidad determinante y , limitándose a la clasificación de las enfermedades en base a criterios descriptivos del funcionamiento biológico, las liga a etiologías también biológicas” (Stagnaro, 2007. Pág. 56) “
Desde la década del 80 esta posición fue ganando terreno en las publicaciones, en las reuniones científicas y en los programas de formación de especialistas en psicología y psiquiatría. Incluso el DSM llegó a imponerse en muchos ámbitos como si fuera un manual de la especialidad psiquiátrica cuando, desde su construcción misma y tal como advierten sus autores, se trata de un nomenclador.
Situemos nuestra posición sobre esta cuestión: el DSM es un nomenclador y no una nosografía clínica. Es una herramienta que los psicólogos podemos utilizar para el registro epidemiológico, para dar cuenta de nuestro trabajo ante instancias de auditoría, para la comunicación entre profesionales de distintas especialidades y para describir grupos homogéneos de pacientes dentro de procesos con fines de investigación. Por tratarse de un manual descriptivo es común que se lo utilice en las carreras de grado para enseñar una primera aproximación a la clasificación de los trastornos mentales; pero de ninguna manera constituye una herramienta suficiente para realizar diagnósticos ni tratamientos, ni sustituye a las teorías que operan como referencia en nuestra práctica clínica.
En el análisis de los epistemólogos de la Psiquiatría, las sucesivas versiones del DSM ganan terreno porque el modelo que plantea es funcional a una serie de intereses externos a la clínica. Entre ellos por ejemplo los sistemas de administración sanitaria de países que adscriben al modelo neoliberal, las empresas privadas comercializadoras de servicios de salud y la industria farmacéutica; todos ellos interesados en la existencia de un nomenclador supuestamente apto para calcular objetivamente tratamientos y costos.
Tempranamente desde muchos espacios vinculados al ejercicio de la clínica se cuestiona a este manual que representa al pretendido nuevo paradigma. Podemos agrupar estas voces críticas en dos ejes:
- las que destacan que el DSM adolece intrínsecamente de importantes dificultades lógicas en su construcción. Se impugna así la validez de sus constructos, ya que al considerar solo síntomas en un registro descriptivo obliga a formular innumerables diagnósticos comórbidos en el Eje I, puesto que un mismo paciente puede presentar simultánea o sucesivamente constelaciones sintomáticas diversas. Esto conduce a una multiplicación diagnóstica que carece de toda operatividad clínica para planificar un tratamiento.
- las que impugnan su sesgo biologista y el forzamiento en el pasaje del uso estadístico al uso clínico. Así se cuestiona el recorte de variables ineludibles en la consideración de los factores determinantes del padecimiento (la subjetividad, los criterios culturales de salud y enfermedad, el contexto relacional del sujeto enfermo, las características de los servicios de salud etc) que lo hacen inviable .
Por lo tanto concluimos que este modelo en la actualidad, por su grado de desagregación y pérdida de coherencia interna, tiende a perder vigencia y situarse en tensión con otros modelos explicativos que recuperan la importancia de la subjetividad, sin que ninguno de ellos llegue a constituir un nuevo paradigma consensuado por la comunidad científica.
Así, numerosos practicantes de la clínica nucleados en instituciones de atención, de investigación y de formación, reconocen la necesidad de una dosis de humildad y apertura intelectual, para avanzar por el momento con sus producciones en espacios epistemológicos regionales que, aunque menos universales en sus conclusiones, ganen en coherencia interna.
Freud y la Psiquiatría de su época.
El interés de Freud por las neurosis fue determinado por tendencia de la medicina de la época, que mostraba gran inquietud por estas patologías. Freud teje sus ideas sobre las neurosis en el marco de una controversia sobre la causa de la histeria, suscitada entre neurólogos y psiquiatras académicos de la Universidad de París. El postulado en común para ambos polos de esta discusión es que la patología neurótica tiene necesariamente como soporte una anomalía del sistema nervioso. Pero por un lado se sitúan quienes afirman la existencia de lesiones anatómicas localizables en el cerebro. Y por otro aquellos que van a centrar la causa en una disfunción que no necesariamente deja huellas localizables en los tejidos.
Esta controversia tuvo una amplia repercusión en la psiquiatría y la neurología de aquella época, tanto en el plano académico como en el de la distribución de recursos económicos para la investigación y el sostenimiento de estructuras hospitalarias. Podemos graficar este estado de cosas como una tensión entre modelos.
En una nota en homenaje a quien fuera su maestro, Jean Marie Charcot, comenta Freud que hacia inicios del siglo XX la histeria era una patología desacreditada, y que este descrédito se hacía extensivo a quienes intentaban su curación. Pero que esta situación sufrirá un vuelco con la decisión de Charcot de ocuparse de la investigación de los fenómenos histéricos. Dirá que este gesto de Charcot devuelve a las histéricas su dignidad de enfermas en contraposición al estigma de “simuladoras”, comparándolo así con aquel gesto inaugural de Pinel liberando a los locos de sus cadenas. ¿Pero quién era Charcot?
Charcot considera a la histeria una enfermedad neurológica, pero se sitúa entre aquellos que buscan nuevas explicaciones para aquellos aspectos que el método anátomo clínico dejaba sin resolver. Sitúa la etiología de la histeria en la herencia, por lo tanto esta neurosis constituía una forma de degeneración. Pero sostiene una teoría según la cual la histeria se podría remitir a anormalidades fisiológicas no localizables en la estructura de los órganos del sistema nervioso central, planteando un paralelismo con patologías como la anemia o las isquemias que no dejan huella en los tejidos. Acuña así la idea de una “lesión dinámica” como determinante del sufrimiento histérico. Y aunque este postulado en relación a la histeria terminará naufragando, su aporte clínico va a permitir que se ponga de manifiesto el carácter fundamental de los síntomas histéricos despojándolos de toda relación con la simulación: estos síntomas se presentan para el sujeto que los sufre como un fenómeno automático, que tiene que soportar pasivamente de la misma manera que se soportan los síntomas de cualquier trastorno orgánico.
Como el eminente neurólogo que era, Charcot decide aplicar al estudio dela histeria la metodología que le había dado exitosos resultados en la investigación de la enfermedad de Parkinson y la esclerosis múltiple.
Este método, denominado nosológico, apunta a la constitución de un “tipo”, que es la forma más completa de presentación de una enfermedad en la que se agrupaban todos los elementos nosológicos posibles. Una vez constituido el tipo podemos descomponerlo y reconocer formas incompletas o rudimentarias de presentación de esta misma enfermedad.
En su texto “La gran histeria o Hísterio epilepsia” podemos reconocer la aplicación de este procedimiento para un problema que inquietaba a Charcot: la delimitación del diagnóstico diferencial entre histeria y epilepsia.
Se trata de la presentación de una enferma de histeria ante el grupo de estudiantes que asistía a sus famosas Lecciones de los martes. La paciente padece de una persistente contractura de un pie. Charcot explica que en su experiencia se puede provocar un ataque y este hace desaparecer la contractura, y que el ataque puede ser tanto provocado como detenido a partir de la maniobra de comprimir alguno de los puntos histerogénicos que la paciente presenta.
Describe su desconcierto inicial al hacerse cargo de la sala de los “convulsivos” en la que se confundían epilépticos e histéricos. La observación rigurosa y sistemática le permite descubrir regularidades y describir el tipo de la Gran histeria caracterizada por ataques que siguen una secuencia:
1. Fase epileptoide
2. Fase de los grandes movimientos
3. Actitudes pasionales
4. Período terminal
Presentada esta caracterización Charcot advierte que no se trata de una sucesión de ataques sino de un ataque que se desarrolla: “El período epileptoide puede faltar, y el ataque comenzar bruscamente por los grandes movimientos, los saludos y el arco circular. A veces pueden faltar los grandes movimientos y entonces todo comienza con las alucinaciones y el ataque sobreviene enseguida. Existen una veinte variables pero si conocen la clave reconstruirán rápidamente en la mente e tipo correspondiente, y al cabo de un tiempo también se dirán que a pesar de la inmensa variedad aparente de fenómenos, se trata siempre de lo mismo”
A partir de la delimitación de un tipo nosográfico señala los elementos que permiten hacer el diagnóstico diferencial con la convulsión epiléptica, por ejemplo: la secuencia del ataque no es la misma ya que la epilepsia se limita a la primera fase, los enfermos histéricos quedan apenas fatigados al salir de su estado luego de ataques que pueden llegar a durar varios días mientras que en la epilepsia la concatenación de convulsiones constituye el estado de gran mal que puede llevar a la muerte etc. (Charcot, 1984, pág. 117) Así la histeria, como cualquier otra enfermedad neurológica, obedece a reglas, a leyes que un observador atento puede identificar.
Destaquemos en este punto la posición del clínico en Psiquiatría: Charcot se describe a sí mismo como un fotógrafo que describe lo que ve, supuestamente exento de todo presupuesto teórico.
La clínica psiquiátrica se presenta entonces como una “Clínica de la Mirada”, en la que:
• el clínico es un observador externo al objeto
• el método es compartido con todo el resto de las especialidades médicas
• el ideal de cura es la eliminación del síntoma
• el Saber está en el médico
• la relación médico-paciente es asimétrica (en tanto el Saber está en el médico) y el tratamiento se verá favorecido si entre ambos se establece un buen “rapport”.
Freud sólidamente formado en los desarrollos médicos sobre las neurosis, se sitúa dentro del suelo epistémico de su tiempo, pero va más allá. Produciendo una ruptura epistémica desarrollará una teoría del sujeto que se constituye en soporte de “otra clínica”. Una “Clínica de la Escucha” en la que el clínico ya no es un fotógrafo sino un buscador, un develador de relaciones que no están a la vista.
BIBLIOGRAFIA
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• Bazzano, Lorena: Algunas consideraciones en torno a la epistemología freudiana. En Ensayos sobre Psicopatología. Publicación digital de la Cátedra de Psicopatología II. (www.psicología.unt.edu.ar) Universidad Nacional de Tucumán. 2011
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• Freud, Sigmund: Conferencia XVI (1916-17). Psiquiatría y Psicoanálisis. En Obras Completas. Volumen XVI. Buenos Aires. Amorrortu Editores. 1983.
• Kuhn Thomas: La estructura de las revoluciones científicas. Buenos Aires. Eudeba. 1998.
• Lanteri Laura George: Nuestra Psiquiatría docientos años después. VERTEX. Revista Argentina de Psiquiatría. Volumen XI. Nro. 40. Buenos Aires. Editorial Polemos. Agosto de 2000
• Rosig Estela: Apuntes de Psicopatología. Tucumán. Facultad de Psicología de la UNT. 1999: ¿Qué es la Psicopatología?
• Stagnaro Juan Carlos: Perspectiva crítica de las nosografías psiquiátricas contemporáneas. En Psiquiatría y Psicoanálisis: diagnóstico, institución y psicofármaco. Buenos Aires. Grama Editores. 2007.


lunes, 17 de junio de 2013

Tristeza y depresión




Por Claudio Godoy (EOL)
Esta idea de la tristeza como un pecado, como una falta moral, introduce una problemática ética. Sin embargo, no siempre fue vista como un problema. Durante el romanticismo tenía un valor que llegaba a lindar con lo creativo. No era bueno estar demasiado alegre. Tenía una función y representaba un valor.

En este sentido, la idea de la depresión aparece como algo que unifica, bajo un mismo término, fenómenos que para el psicoanálisis son de un orden muy distinto. Esto introduce toda una serie de problemas a nivel de la clínica. Frente a eso vemos que el avance de los medicamentos va generando una clínica que aparece ordenada en torno a los efectos que produce el fármaco.
Así vemos que lo que se impone es una universalización. Todo se trata de un más o un menos, de algo que nos es común a todos, es decir, una sustancia química, y que el fármaco vendría a paliar produciendo ese plus, corrigiendo el déficit supuesto. El problema queda reducido a una cuestión cuantitativa, de orden químico, que es común a todos.
Para el psicoanálisis, lo que mueve a un sujeto hay que ubicarlo al nivel del deseo. Por lo tanto la suspensión de aquello que causa el deseo produce un cierto abandono del sujeto; abandono de sus actividades, abandono de sus intereses, pero también abandono con respecto al decir.
Lo que descubre un análisis en ese sentido es que justamente el deprimido tiene en parte razón cuando afirma que nada tiene sentido. Es decir, ese sentido que pensábamos que estaba en las cosas es de lo más vacuo, de lo más evanescente y frágil. Que en todo caso si las cosas pueden tener un valor para alguien es debido a cómo él se sitúa en relación con su deseo, pero no porque las cosas tengan un sentido ya dado o sostenido en el Otro sino en la relación que cada sujeto mantiene con la causa de su deseo.

         
El autor propone poner en tensión el término de depresión con el de tristeza. Esta tensión permite recorrer dos épocas, la antigua y la moderna. Las nociones se sitúan en tiempos diferentes y localizan una ética propia en cada uno de ellos.

Claudio Godoy señala que la amplia promoción de este concepto, el de depresión, está íntimamente ligada al capitalismo y a la incidencia de la ciencia moderna. La depresión se tornado un padecimiento común sin embargo, advierte, conviene preguntarse por la pertinencia clínica del mismo ya que la insistencia en pensar ciertos fenómenos clínicos desde la perspectiva de la depresión tiene una estrecha relación con el avance de los medicamentos. Este avance introdujo un abordaje puramente farmacológico de la cuestión que reduce el fenómeno a un estado de ánimo. Surge entonces el interrogante acerca de cómo pensar la depresión desde el psicoanálisis. Para ello el texto se introduce de manera precisa, en los desarrollos de Freud y de Lacan respecto del tema.


El título que propongo pone en tensión dos términos: tristeza y depresión. En ellos podemos encontrar uno muy antiguo, el de tristeza, en el cual podemos situar toda una serie de referencias que provienen desde la Edad Media. Esa ha sido una época que se ha detenido mucho en considerar la tristeza. Existe, por ejemplo, un libro llamado Estancias,  editado en castellano en 1995 –cuyo autor es Giorgio Agamben- que dedica unos capítulos a la tristeza en la Edad Media, en tanto ha sido una preocupación de los monjes y los padres de la iglesia, y era concebida como un pecado. La tristia o acedia era un azote que se desplegaba en los claustros de los monasterios en la que el desdichado acidioso "empieza a lamentarse de no sacar ningún goce de la vida conventual, y suspira y gime que su espíritu no producirá fruto alguno mientras siga donde se encuentra". Así lo  afirma un documento de la época.

Había descripciones muy detalladas, que podríamos llamar "clínicas" por su precisión, acerca de cómo embargaba la tristeza a los hombres religiosos cuando el sol culminaba sobre el horizonte. Era conocida también por ello como el "demonio meridiano", porque se la ubicaba en el momento del ocaso, en la soledad; y era lo que podía llevar a que estos hombres renunciaran a su camino de reflexión, de dedicación a Dios.

Esta idea de la tristeza como un pecado, como una falta moral, introduce una problemática ética., sin embargo, no siempre fue vista como un problema. Durante el romanticismo tenía un valor que llegaba a lindar con lo creativo. No era bueno estar demasiado alegre. Tenía una función y representaba un valor.

Podríamos decir que estas referencias son las que quedan, de alguna manera, como puestas de costado por el término moderno de depresión. La depresión es un término fundamentalmente moderno y que puede ser ligado con la incidencia del capitalismo. Tal vez –como el propio G. Agamben lo señala- vuelve a ser un pecado pero referido ahora a la ética capitalista del trabajo: el deprimido, con su desgano, atenta contra el imperativo de producción y rendimiento que sostiene el sistema. En la actualidad la depresión, designa la preocupación del Amo por que todo marche. Es una palabra que en su éxito mismo se ha tornado sumamente amplia.

Hoy es común que un sujeto diga que está deprimido, que se presente en nuestro consultorio diciendo: "vengo porque estoy deprimido". Es decir, que este concepto, proveniente del campo de la psiquiatría, ha entrado en el discurso común y la gente se describe y se ubica con esta palabra. Y cada vez más: cuanto más se habla de depresión, más gente se apropia del término. Toma cada vez más consistencia, cuanta más gente se nombra de esta manera. Y este es, tal vez, uno de los problemas que es necesario interrogar antes de abordarlo desde la perspectiva del psicoanálisis. Conviene preguntarse por la pertinencia clínica de este concepto; es decir, si es algo que tiene una entidad suficiente más allá de la generalización de su utilización.

Podemos suponer entonces que su promoción está íntimamente ligada al capitalismo y a la incidencia de la ciencia moderna. Porque fundamentalmente la insistencia en pensar ciertos fenómenos clínicos desde la perspectiva de la depresión tiene una estrecha relación con el avance de los medicamentos, del abordaje farmacológico del sufrimiento humano. En ese sentido, en las últimas décadas, el abordaje farmacológico en la psiquiatría se ha impuesto de una manera abrumadora relegando al olvido los aportes de la psiquiatría clásica. Dentro de ese movimiento, ha sido muy interesante cómo irrumpieron cierto tipo de fármacos. Uno de ellos, que ha suscitado toda una serie de debates hacia fines de la década de los ´80s cuando fue introducido en el mercado, es la Fluoxetina (conocida como Prozac). Este medicamento fue saludado como una especie de nueva panacea, como un antidepresivo de última generación que venía a ofertar sus bondades a la masa de deprimidos. Un psiquiatra norteamericano llamado Peter Kramer llevó las cosas aún más lejos al introducir una perspectiva que denominó psicofarmacología cosmética. Esto tiene su importancia ya que  el planteo del que  parte es que hasta ahora la psiquiatría se había mantenido en el intento de medicar cierto tipo de síntomas considerados clásicamente como patológicos. Pero justamente lo que él propone es la posibilidad de que la psiquiatría diera un paso que en el campo de la medicina ya había sido franqueado por la cirugía. Me refiero a cuando la intervención quirúrgica dejó de apuntar meramente a la curación de una enfermedad y pasó a apuntar también a una finalidad estética.

La cirugía estética es la primera que ha atravesado, en el campo de la medicina, ese borde de lo patológico a lo estético. La propuesta de Kramer es utilizar los psicofármacos para transformar la personalidad y tornar al individuo más competitivo, más acorde a los tiempos que corren. En síntesis: abrir el espacio de una utilización del psicofármaco para lograr una estética de la personalidad.

Es cierto, que es este autor se formula –más allá de lo controvertido de su propuesta- preguntas que son muy pertinentes. Se plantea cuál sería el límite de esta utilización de los fármacos, cuál sería la diferencia entre este uso de las sustancias químicas y el uso de las drogas –que llama "callejeras" para diferenciarlas- por parte de un toxicómano. La respuesta que él introduce es que la utilización del fármaco es legítima porque puede tornar a un sujeto más apto para la lógica productiva y competitiva, mientras que las drogas podrían venir a paliar un malestar pero produciendo en el sujeto una suerte de ensimismamiento, de ruptura del lazo con el Otro. Es decir que la diferencia para él está en que en el primer caso favorece la adaptación y el enganche con el Otro social, y en el segundo produce una ruptura. Kramer sostiene, a su vez, que es preferible hablar de psicofarmacología cosmética en vez de ocultar la prescripción medicamentosa bajo máscaras como la de diagnosticar una "depresión encubierta". Es una especie de sinceramiento que propone a la psiquiatría moderna.

En este sentido, la idea de la depresión aparece como algo que unifica, bajo un mismo término, fenómenos que para el psicoanálisis son de un orden muy distinto. Esto introduce toda una serie de problemas a nivel de la clínica. Frente a eso vemos que el avance de los medicamentos va generando una clínica que aparece ordenada en torno a los efectos que produce el fármaco.

Esta perspectiva la encontramos claramente en lo que es la lógica de los DSM, los manuales diagnósticos de la Asociación Psiquiátrica Norteamericana; aunque ellos la nieguen. Encontramos allí que van desapareciendo ciertas entidades clínicas que son centrales para el psicoanálisis, como por ejemplo la histeria. También en el campo de la psicosis se asistió a la entronización de la esquizofrenia y de un cierto olvido de la paranoia. Se ve, a su vez, la relativización y el desconcierto en el campo de las perversiones. Y en ese sentido la depresión forma una categoría cada vez más amplia que subsume toda una serie de fenómenos que para el psicoanálisis es necesario diferenciar. Para un analista es importante distinguir, cuando un sujeto dice estar deprimido, si esto corresponde a algo del orden de un fenómeno neurótico, a un momento particular en la neurosis; o si esto corresponde, por ejemplo, a algo del orden de un desencadenamiento de tipo psicótico, o si se trata de un cierto tipo de impasse en una perversión.

Justamente, el concepto de depresión tiende a diluir estos límites, permite borrar estos bordes que son fundamentales de distinguir, en el campo del psicoanálisis, con respecto a la estructura. Y los diluye porque justamente introduce algo meramente cuantitativo del orden de un "más" o un "menos" en un estado de ánimo, lo cual puede ocultar que no es algo homogéneo.

Es en ese punto que el abordaje puramente farmacológico de la depresión deja de lado la cuestión del sujeto; porque reduce el problema a un estado de ánimo que responde desde la perspectiva de la ciencia a un problema químico. Debido a esto es que los planteos antiguos sobre la tristeza pueden resultarnos más fecundos, ya que introducen una dimensión ética que aquí resulta absolutamente soslayada. Así, por ejemplo, la Fluoxetina, que es un medicamento que interviene a nivel intersináptico en la recaptación de la serotonina, se sostiene en la idea de que un sujeto está deprimido cuando tiene un nivel bajo de serotonina. A lo que apunta el fármaco, por lo tanto, es a crear un mayor nivel de ella, lo cual llevaría a un cambio en el estado de ánimo.

Así vemos que lo que se impone es una universalización. Todo se trata de un más o un menos, de algo que nos es común a todos, es decir, una sustancia química, y que el fármaco vendría a paliar produciendo ese plus, corrigiendo el déficit supuesto. El problema queda reducido a una cuestión cuantitativa, de orden químico, que es común a todos. El resultado, cuando este abordaje se generaliza también a diversos transtornos, es un modo de pensar la clínica organizada fundamentalmente por el fármaco. Kramer señala muy bien que se puede llegar así a establecer un diagnóstico del siguiente modo: "No se muy bien de qué trataba, pero si el paciente respondió bien a un antidepresivo entonces era un deprimido".

Jacques-Alain Millar señala cómo una clínica se construye en función del elemento que se pone en juego, y la organiza. La clínica farmacológica trata de estudiar los fenómenos en función de cómo se reorganizan por la incidencia, por la presencia de un fármaco. Es el objeto fármaco lo que permitirá organizar los fenómenos. Es por eso que pierden cada vez más interés las entidades clínicas como la histeria y se entroniza a la depresión. Se definen los trastornos por su respuesta a un medicamento. Por el contrario, la clínica psicoanalítica –como destaca J-A. Miller- se organiza en función de la introducción en el campo de otro tipo de objeto, que es el analista mismo. Es una clínica en transferencia. Y lo que tomamos en cuenta es cómo se organizan esos síntomas en la transferencia en la relación que cada sujeto, caso por caso, establece con el objeto analista.

Esto no quiere decir que tenemos que hacer una dicotomía absoluta entre la utilización de los medicamentos y la experiencia analítica. Tal como lo demuestra la clínica de la psicosis a veces son muy necesarios, pero el problema es en torno a qué objeto se organiza el campo de los fenómenos. Cuando ese lugar es ocupado exclusivamente por el fármaco hay un empuje a tratar de pensar muchos de los problemas psicopatológicos a partir de los trastornos del humor. La razón es que la eficacia de la sustancia química suele manifestarse en ese terreno de manera más marcada.

¿Cómo pensar entonces la depresión desde el psicoanálisis? Para los psicoanalistas no es una entidad clínica, no constituye un campo homogéneo; por lo tanto un primer paso es abordarla por los dichos de un sujeto. El psicoanálisis no rechaza a quien se manifiesta o dice estar deprimido, pero se tratará de ubicar ese fenómeno en la estructura y en la particularidad de ese sujeto. No lo reducimos a un mero problema del humor o de lo afectivo; suponemos que es posible que eso remita a otra cosa. Podríamos decir que ese es un paso inaugural del psicoanálisis mismo: suponer que eso remite a otra cosa y que, a su vez, para ser despejada es necesario que el sujeto hable.

La perspectiva freudiana, con relación a los afectos, ha sido siempre muy clara. Freud ha sostenido, muy claramente, que los afectos siempre llevan algo engañoso. La idea del inconsciente se funda en la idea de la represión, la cual implica una suerte de ruptura en el lazo de una representación con un afecto. Esto producía –por ejemplo, lo que Freud llamaba un "falso enlace": la ligazón del afecto con una representación que sustituye a la reprimida. Por lo tanto cuando un sujeto atribuye un afecto a una determinada representación esto siempre presente algo del orden de lo engañoso. Es necesario por lo tanto -como decía Lacan- verificar el afecto. Verificar el afecto lleva a interrogarnos sobre qué cosa dice ese afecto más allá de lo que el sujeto pueda en primera instancia señalar. El único afecto que para el psicoanálisis no engaña es la angustia. Ella no miente porque, justamente, es el único afecto que no se liga con una representación.

¿Qué referencias encontramos en Freud sobre la depresión? Son pocas pero muy interesantes. En los Estudios sobre la histeria señalaba que en el neurótico muy pocas veces falta "un rasgo de depresión y expectación angustiosa". También ubicó en la histeria casos en los que hay un escaso montante de conversión lo cual implica que una parte del afecto concomitante perdura en la consciencia "como estado de ánimo, lo cual puede dar lugar al síntoma psíquico de depresión".

En otro de sus primeros trabajos afirmaba que "En las neurosis... existe, primariamente, una tendencia a la depresión anímica y a la disminución de la consciencia del propio yo, tal y como la encontramos, a título de síntoma aislado y altamente desarrollado, en la melancolía".

En el primer capítulo de Inhibición, síntoma y angustia, dedicado a la cuestión de la inhibición, Freud se interroga por el estado depresivo y lo liga con lo que denomina "inhibición generalizada". Esta se produce –afirma allí- cuando el sujeto es requerido "a una tarea psíquica particularmente gravosa" como un duelo, una enorme sofocación de los afectos o la necesidad de sofrenar la insistencia de ciertas fantasías sexuales. La energía disponible se empobrece debido a su convergencia en la "tarea" que la solicita de manera tan excluyente. Así da el ejemplo de un obsesivo que "caía en una fatiga paralizante, de uno a varios días, a raíz de ocasiones que habrían debido provocarle, evidentemente, un estallido de ira". Es un modo de decir que la inhibición generalizada es el costo de sofocar la ira para ese sujeto obsesivo. Es, tal vez, otro modo de "verificar" el estado depresivo en la neurosis.

Ya en "Duelo y melancolía" destacaba que la pérdida de interés por el mundo exterior era una inhibición debida a la entrega incondicional del sujeto al duelo. Precisamente el trabajo del duelo implica quitar la libido de sus enlaces con el objeto perdido que, sin embargo, "continúa en lo psíquico". También en dicho texto sitúa una "depresión de cuño obsesivo" como consecuencia del duelo patológico que se produce cuando el conflicto de ambivalencia no permite la sustracción libidinal del objeto y el duelo queda detenido en los autoreproches: "que uno mismo es el culpable –afirma Freud- de la pérdida del objeto de amor, vale decir, que la quiso".

Encontramos así una serie freudiana de los modos en que se declina la depresión en la neurosis: su relación con el rasgo de depresión, la histeria con escaso montante de conversión, el duelo patológico y la inhibición generalizada.

Ahora bien, ¿qué podemos encontrar en los dichos mismos de un sujeto que dice estar deprimido, que dice no tener ganas de nada? El interés del psicoanálisis está más en lo que el sujeto dice que en categorizar un estado. Un sujeto, en sus dichos,  puede destacar: estar sin fuerzas, no dar más, no encontrarle sentido a las cosas, no tener coraje; o puede utilizar toda una serie de metáforas corporales que se introducen para definir ese estado: estar parado, estar detenido, estar inmovilizado, haber bajado los brazos, la sensación de vacuidad, de inercia. Todas estas palabras que se utilizan para describir ese estado indican que hay algo del orden de un impasse en aquello que causa el movimiento de un sujeto, que es la causa de su deseo.

Para el psicoanálisis, lo que mueve a un sujeto hay que ubicarlo al nivel del deseo. Por lo tanto la suspensión de aquello que causa el deseo produce un cierto abandono del sujeto; abandono de sus actividades, abandono de sus intereses, pero también abandono con respecto al decir. En el momento en que un sujeto puede empezar a hablar de aquello que le ocurre, empieza a generar algo que concierne al deseo, empieza a generar un movimiento en esa dirección sostenido por el objeto analista. Es decir, que el psicoanálisis es un dispositivo que aborda al sujeto a través de la palabra bajo transferencia, que el psicoanálisis introduce cierta interrogación en torno al deseo. Es así que en ese sentido tenemos que pensar que a diferencia del abordaje del los fármacos, que tratan de responder al problema cuantitativamente como un trastorno del estado de ánimo, el dispositivo analítico introduce en relación a la depresión un "hay algo que decir". Un "hay que decir" que concierne al sujeto en su particularidad, ya no en sus funciones químicas, ya no en una perspectiva universalista sino en su relación a la particularidad. Hay en juego algo que debe ser dicho de su relación al goce y el deseo, que si bien presenta un costado que escapa a la palabra, sólo a partir de ésta puede situarse. Debido a esto Lacan plantea que la ética del psicoanálisis es una ética del bien decir. "Bien decir", que no lo es en el sentido de la retórica o del decir bello, sino que se trata de decir aquello en lo que el sujeto está concernido en ese punto de impasse que causa lo que lo aflige. Aquí vemos el valor de los escritos que ubicaban a la tristeza como un pecado, como una falta moral. Para nosotros también lo es, pero con relación a la ética del bien decir que lleva al sujeto a situarse en la estructura, a reencontrarse en el inconsciente.

En este aspecto, entonces, para el psicoanálisis, un analizante es alguien que quiere saber, que no quiere simplemente ver allanado su estado de ánimo, su pesadumbre sino que se puede abrir a una interrogación, a un querer saber sobre eso, querer saber sobre la causa de lo que le sucede. La depresión, en la clínica de las neurosis, se destaca fundamentalmente por indicar una suspensión de la causa del deseo debido a que se pone en juego una recuperación del plus de goce que se paga con ceder en el deseo. Esta es una de las dos posibilidades destacadas por P. Skriabine en un excelente trabajo sobre la depresión. Estas dos vertientes están ubicadas en función de los dos términos que componen el matema del fantasma: el sujeto y el objeto.

Esto se puede relacionar, sin forzar mucho las cosas, con lo que señalaba respecto al abordaje del duelo en Freud: la libido debería desinvestir el objeto para cancelar la inhibición. La libido que inviste al objeto en el fantasma se puede pensar como el plus de goce, es ese objeto "conservado en lo psíquico" del cual el sujeto debe separarse para que se relance la causa del deseo. Es el goce que hay que hacer pasar por la ética del bien decir.

La otra posibilidad es cuando el sujeto se ve destituido de su posición imaginaria, pierde el brillo fálico y encontrándose despreciado se desprecia, se hace él mismo desecho. Esta destitución puede relacionarse con los modos de fracaso de la estrategia en que, por ejemplo, la histérica sostiene el deseo del Otro en la insatisfacción o en que el obsesivo responde a la demanda del Otro. Son posibilidades distintas de ubicar entonces la depresión en la clínica de las neurosis y que muestran que aún dentro de ese campo puede tener lógicas distintas que es importante situar en la estructura y en la particularidad de cada caso.

Algunas cuestiones que Freud ha señalado con respecto a la cura, pueden ser aplicadas a la depresión. En ese sentido me parece que su posición siempre fue diferente de las psicoterapias que buscan cierto tipo de adaptación o de ideal con respecto a los estados de ánimos. Freud señaló –es algo que tiene un valor conceptual y ético fuerte- que sobre lo que va a operar un psicoanálisis es sobre lo que él llamó –muy al principio de su obra- la "miseria neurótica". Quizás, podríamos decir que una de las formas que adopta hoy la "miseria neurótica" es la de la depresión.

Ahora bien, la referencia se completa cuando Freud –dirigiéndose a una supuesta paciente- dice: "Ud. se convencerá de que es grande la ganancia si conseguimos mudar su miseria histérica en infortunio ordinario. Con una vida anímica restablecida usted podrá defenderse mejor de este último". El infortunio ordinario no parece una gran cosa frente a las promesas de las psicoterapias y las panaceas de los medicamentos. Pero podemos ver allí algo en lo que Freud siempre fue muy cuidadoso en destacar: el psicoanálisis no promete la felicidad. Un psicoanalista no promete la felicidad porque a esa promesa el psicoanálisis lo denuncia como una estafa. Freud ha sido muy claro, por ejemplo en El malestar en la cultura, al preguntarse: "¿Qué es lo que los seres humanos mismos dejan discernir, por su conducta, como fin y como propósito de sus vidas? No es difícil acertar con su respuesta: quieren alcanzar la dicha, conseguir la felicidad y mantenerla". Y sostiene luego que tal vez la dicha no haya sido incluida en los planes de la creación. La felicidad no es algo dado al hombre, no es algo absoluto, algo que se pueda sostener. A lo sumo, dice, podemos disfrutar con la intensidad del contraste. O sea que para Freud la felicidad no es un estado en el que se pueda estar, en el que se pueda instalar un sujeto. Y justamente por eso dice que desde distintas fuentes al ser humano lo amenaza el dolor y el infortunio. Lacan fue más lejos aún al señalar –paradójicamente- que si hay alguna felicidad es la que el sujeto encuentra en la satisfacción que habita en su sufrimiento mismo.

Entonces la idea de Freud no es que un sujeto podría vivir sin ningún tipo de pena, de dolor, sino justamente cómo enfrentar ese dolor de la existencia humana de otra manera que con la miseria neurótica. Porque la miseria neurótica ya es una respuesta a lo que hay de doloroso en la existencia humana. Esa es la propuesta freudiana. Y de lo que se trata en todo caso, para él, es cómo esa miseria lleva, por ejemplo, a "la incapacidad duradera para la existencia". Cómo el neurótico puede llegar a estar  inhibido en su actuar, puede permanecer alejado de la posibilidad del acto. Es así que lo que él entiende por cura psicoanalítica no es la terapéutica en el sentido de una vuelta a un estado anterior. Una de las definiciones que da Lacan de la operación terapéutica es la de volver a un estado anterior, es decir, suponer que, como se puede pensar a veces en medicina, había un estado de salud que fue perturbado y se trata entonces de volver al estado anterior de la irrupción de ese proceso patológico.

Freud dice –hacia el final de su obra- que quizás la diferencia entre un sujeto analizado y uno no analizado no es esa vuelta a un estado anterior sino la producción de un estado inédito en el sujeto. Producir algo que lo lleve a enfrentar la fuente de su sufrimiento, de dolor, de otra manera, de una manera más digna. Más digno con lo verdadero, no entendido con una verdad universal sino como la que interroga a cada sujeto en su propia existencia. Afirma, a su vez, que la eliminación de los síntomas patológicos no se persigue como meta principal sino que se obtiene, digamos, como una ganancia colateral. El valor ético de un psicoanálisis no se reduce a un efecto terapéutico, el cual sin embargo está incluido dentro de una transmutación más amplia. El analista tampoco pretende modificar al analizante según "los ideales personales sino que procura despertar la iniciativa del analizado". Y esto alude a esa posición distinta con respecto al deseo. Porque justamente, podríamos decir, la miseria neurótica, que es casi una terapia espontánea que hace el neurótico con lo que le pasa, es un modo de tratar esas fuentes de malestar bajo la forma de que hay un Otro que podría responder por él. Esto es, que la neurosis es la enfermedad de sostener al Otro, aquel que podría venir a darle sentido, del cual se podría esperar que repare esa falla en la existencia. Constituye una religión privada. Es por eso que el neurótico espera, y espera a veces toda la vida, lo cual puede llegar a ser –en algunos casos- muy deprimente.

Lo que descubre un análisis en ese sentido es que justamente el deprimido tiene en parte razón cuando afirma que nada tiene sentido. Es decir, ese sentido que pensábamos que estaba en las cosas es de lo más vacuo, de lo más evanescente y frágil. Que en todo caso si las cosas pueden tener un valor para alguien es debido a cómo él se sitúa en relación con su deseo, pero no porque las cosas tengan un sentido ya dado o sostenido en el Otro sino en la relación que cada sujeto mantiene con la causa de su deseo. Y es en esa perspectiva que para Freud no se trata, entonces, de prometer la felicidad sino de buscar esa forma más digna en la que el sujeto puede enfrentar las fuentes de dolor e infortunio.

En El malestar en la cultura plantea diversos modos de vérselas con esas fuentes. Afirma que "la vida como nos es impuesta resulta gravosa, nos trae hartos dolores, desengaños, tareas insolubles. Para soportarla no podemos prescindir de calmantes. Los hay de tres clases: poderosas distracciones que nos hagan valuar en poco nuestras miserias, satisfacciones sustitutivas que las reduzcan, sustancias embriagadoras". Dentro de las sustancias embriagadoras podemos ubicar hoy también a cierto uso de los medicamentos y los distintos tipos de drogas. Pero lo interesante de estas diversas formas, ya sea la distracción, la satisfacción sustitutiva o las sustancias embriagadoras, es que son tres modos en que el sujeto no sabe nada, se queda sin saber nada de cómo es concernido por eso que le pasa. 

Lo que Freud descubre es cómo estas maneras de no querer saber tienen diversos costos para un sujeto, que justamente el interrogarse sobre este punto no es una especie de perspectiva intelectualista sino que tiene una consecuencia concreta sobre como cada uno se ubica frente a lo que le toca vivir.  Se trata de cómo construir una respuesta distinta y no quedarse nada más que en la distracción o la embriaguez.

Jacques-Alain Miller se preguntaba una vez por cuál sería la posición ética de un analista frente a la posibilidad de un suicidio. Si por ejemplo se trata de mantener la vida, de priorizar la vida, si un psicoanalista hace de la vida un valor. En su respuesta señalaba que si un analista se opone al suicidio no es por las mismas razones que se opondría un médico, por ejemplo. Porque el modo en que se opone un médico es en función de hacer de la vida, en su sentido biológico, un valor. El deber ético de un médico es mantener la vida, no tanto cómo,  la tarea de él es mantener ese organismo vivo. En cambio si un analista se opone al suicidio es en función de otra cuestión, y lo decía quizás con un matiz irónico, "para que el psicoanálisis pueda continuar". Esto puede parecer un poco inhumano pero al contrario, es a veces mucho más inhumano sostener de cualquier manera la vida al modo médico. El valor de que el análisis pueda continuar se debe a que el suicidio –según Miller- es el triunfo de la represión. El triunfo del no querer saber más nada. Porque precisamente si hay algo que caracteriza a la represión, como rechazo del saber, es que lo que está reprimido retorna, y se hace oír. Es decir, que toda represión es fallida, y la manera última de no querer saber más nada, el triunfo del no querer saber más nada, sería el suicidio. Si algo anima al deseo del analista es el deseo de saber, de impulsar al saber, al saber sobre lo reprimido.

Hay algo en el discurso del capitalismo y la forma que adopta, lo que Freud llamaba el malestar en  la cultura,  en el momento en que nos toca vivir que es un empuje al no saber.  Se puede decir así: un empuje inusitado a no querer saber nada más. Por eso es que si un analista va en contra de la toxicomanía no es tampoco en pos de un  ideal de salud biológica o un ideal de adaptación social sino en el sentido en que la utilización de una droga puede ir en la línea de un no querer saber más nada. Lo mismo puede afirmarse con respecto a la depresión y los tratamientos puramente farmacológicos o de terapias breves que se ofertan.

La lógica del capitalismo me parece que está ligada a esto, y por eso es que vemos este tipo de fenómenos cada vez de una manera más fuerte en la clínica. Cuando Lacan interrogó qué sería esta lógica del capitalismo él lo trata de establecer en la forma de un discurso, que va a llamar "discurso del capitalismo". Es justamente porque lo que se pondría en juego es la ilusión que introduce el capitalismo de que los objetos que pueden venir a colmar nuestra falta, son asequibles en el mercado. La forma que adopta el superyó contemporáneo es un imperativo al consumo. Y se consumen estos objetos que permitirían colmar nuestra división. Lo que encontramos en esta vía es a un sujeto que corre atrás de estos objetos, que cuanto más trabaja más tiene que consumir, y cuanto más tiene que consumir más tiene que trabajar, esto es la forma del superyó moderno y la forma del malestar en la cultura que adopta. Son sujetos que cada vez más se encuentran con dificultades para establecer lazos sociales. Lo que pone el discurso del capitalismo en un primer plano es que el verdadero partenaire del sujeto no es la relación con otros sujetos sino con los objetos del mercado, haciendo que la felicidad se encarne en ellos, pero con la paradoja que cuanto más uno corre se está más insatisfecho y, por lo tanto más habría que correr. Es un circuito infernal. Esta sería la forma paradojal que toma el superyó desde esta pendiente, la cual permite ubicar las dos caras de este malestar: el estrés y la depresión. El estrés del sujeto que corre tras el señuelo y la depresión aquel que aquel que deja de correr pero al precio de ya no querer más nada.

Es por eso que me parece que el psicoanálisis es un dispositivo que en cierto punto va a contrapelo de esto, y que plantea tal vez una especie de salida al impasse de este tiempo. No se monta a este imperativo del amo moderno, de que tendríamos que tratar simplemente los estados de ánimo del sujeto para reingresarlo rápidamente al circuito sino que abre una vía distinta para este agobio de la vida moderna, para ese aplastamiento del deseo por el superyó contemporáneo. Es en ese sentido que podemos esperar algo muy importante del psicoanálisis en esta coyuntura.

El valor del psicoanálisis frente a la depresión y el extravío de nuestro tiempo es que nos conduce a otra relación con el saber a través del inconsciente, a una alegría –que sin desconocer lo real que nos concierne- nos permite construir una respuesta particular que nos separa de la miseria.


Bibliografía
•        Agamben, G. Estancias, Ed. Pre-Textos, Valencia 1995.
•        Freud, S.,"Estudios sobre la histeria", "Duelo Y melancolía", "Inhibición, síntoma y angustia", "El malestar en la cultura", "Análisis terminable e interminable", en Obras Completas, Ed. Amorrortu, Bs. As., 1976.
•        Godoy, C., "Todos depresivos. La felicidad en la era d la ciencia", en Pharmakon, Nro. 1, Ed. Instituo del Campo Freudiano, Bs. As., 1994.
•        "Una estética de mercado", en Pharmakon Nro. 3, Ed. Instituto del Campo Freudiano, Bs. As., 1995.
•        Kramer, P., Escuchando al Prozac, Ed. Seix Barral, Barcelona, 1994.
•        Miller, J. A., "Psicoanálisis y psicoterapias", en Registros, tomo azul, Bs. As., 1993.
•        "Tres conferencias brasileñas de J.A. Miller sobre el síntoma", en El síntoma charlatán, Ed. Paidós, Barcelona, 1998.
•        Lacan, J. Psicoanálisis. Radiofonía & Televisión, Ed. Anagrama, Barcelona, 1980.
•        Laurent, E., "Déficit ou enigme", en La Cause Freudienne. Revue de Psychanalyse Nro. 23, L´enigme & La psychose, Ed. Navarin Seuil, París.
•        Leguil, F. , "Las depresiones", en El Caldero de la Escuela, Nro. 46, octubre de 1996, Ed. EOL.
•        Skriabine, P. , "La dépression, bon heur du sujet?", en La Cause Freudienne. Revue de Psychanalyse, Nro. 35, Silhouettes du deprimé, Ed. Navarin Seuil, París.
•        Stagnaro J.C. y Wintrebert, D., "Entrevista a R. H. Etchegoyen y J.A. Miller", en Vertex  Nro. 26, Bs. As., 1996.
                   
                    

El Polémico avance de la Psicofarmacología los Dilemas de la Psiquiatría




Gustavo Lipovetzky

Publicado el: 2014-09-04

Elizabeth Roudinesco en su artículo titulado "Psicoanálisis vs. Prozac" (ZE N° 44) pone el acento en la sugerente pregunta "¿por qué luego de 100 años de existencia y resultados clínicos indiscutibles, el psicoanálisis sigue siendo violentamente atacado por aquellos que pretenden sustituirlo con tratamientos químicos juzgados mas eficaces porque llegarían a las causas denominadas cerebrales de los desgarramientos del alma?". Esta pregunta me desencadenó la necesidad de reflexionar ya no del lado del psicoanálisis sino de lo que es mi practica clínica que tiene como referencia a la clínica psiquiátrica .Por lo tanto para ampliar la anterior cuestión mi pregunta es ¿todos los psiquiatras forman parte del ejercito atacante? ¿en donde se nutren los que participan del ataque? ¿que es lo que ha cambiado a la psiquiatría en los últimos años?.
HE Lehmann, prestigioso psiquiatra canadiense, escribió: "para mí la psiquiatría es una mamá que crío a tres hijas. La mayor es la psicoterapia, ella como mayor es la que esta mas cerca de su mamá, hay poca brecha generacional entre ambas, a pesar que esta ha crecido mucho y ya está bastante madura su mamá no está dispuesta a que se vaya a vivir sola. Las dos hijas mas jóvenes son las neurociencias y la salud mental, la primera es la menor, niña precoz y muy dotada, la del medio es la salud mental, una criatura con buenas disposiciones pero todavía aquejada por algunos problemas de identidad como toda hija del medio"(1)
Completaría esta descripción diciendo que la hija neurociencia, tan pujante y sobre todo vital y renovadora logró ocupar un lugar de privilegio para su mamá, quien decidió cederle la habitación de su hermana mayor quedándole como opción a esta, un húmedo colchón en el piso de un cuarto muy pequeño de la casa.
Una razón de peso para este movimiento familiar también fue, a mi entender, que un buen amigo de la mayor, llamado el psicoanálisis, que la acompañaba mucho dándole sostén y prestigio no era la mejor compañía ante los nuevos tiempos que vendrían, fundamentalmente en seguir haciéndose cargo del mantenimiento de esta madre a diferencia de la hija menor que le auguraba a la madre un prometedor futuro, incluyendo por supuesto, el mantenimiento económico.
Tres hechos de la historia ocurridos a fines de los años 70? y comienzo de los 80? comienzan a marcar, según mi opinión, el punto de inflexión en la actual transformación. En primer lugar la muerte Henry Ey, sin ninguna duda el gran arquitecto de una de las últimas y más acabada producción teórica en psiquiatría, la concepción organodinamísta cuyo anclaje estaba en la integración de los modelos fenomenológicos y la psicopatología. En segundo lugar el fin del predominio de los psicoanalistas americanos en la asociación psiquiátrica americana y por añadidura el brutal cambio de rumbo de las clasificaciones del DSM.
A estos hechos se le agrega, promediando los 80?, la tercera razón que fue salida al mercado del Prozac (fluoxetina), lo cual motiva como síntesis de la envergadura que adquirió que el propio Woody Allen salga a decir en una de sus películas (por lo cual seguramente consiguió el financiamiento de gran parte de la misma) "todavía no tengo ningún problema que no lo pueda curar con prozac".

La cuestión de la llamada "píldora de la felicidad" abrió el gran debate, por cierto no nuevo, pero hasta ese momento pasando por una época encuentro entre las dos disciplinas, nuevamente se produce la dicotomía, esta nueva versión puesta en psicofármacos vs. Psicoanálisis. ¿Qué tenía de nuevo esta molécula mágica? En efectividad como antidepresivo compartía eficacia con los tricíclicos el cambio importante es que tenia menos efectos adversos, pero fundamentalmente, ya no se indicaba solamente en los estados depresivos únicamente, si no que comenzó a indicarse en muchos síntomas que hasta allí eran solo terreno de los tratamientos "por la palabra" como estados de angustia, algunas fobias, obsesiones severas etc.

Por un lado los pacientes en análisis comienzan a demandarla para calmar una cantidad importantes de síntomas que no ven rápida evolución en sus tratamientos, ante la resistencia inicial de los psicoanalistas a prescribirlos muchos pacientes continúan sus tratamientos analíticos, no obstante comienzan a ser medicados por 3 algunos médicos psiquiatras o incluso clínicos que aprovechando históricos enfrentamientos con el psicoanálisis cuentan con el instrumento que les permite comenzar a fundamentar dicho desprecio.

Comenzaba de esa manera lo que luego se iría transformando en una línea de investigación centrada en el conocimiento del funcionamiento cerebral que pasaría a ocupar el rol protagónico de la evolución de la actualidad psiquiátrica.

Si con el descubrimiento de los neurolépticos en la década del 50? un primer efecto fue cierto vaciamiento de los manicomios, con los descubrimientos neurocientificos produciendo nuevos medicamentos, comenzó un vaciamiento de los consultorios analíticos, produciendo, hasta en la actualidad, un sostenido interés de muchos analistas en querer contar con el título de psiquiatras en función de cuestiones "de mercado", incorporando a los psicofármacos no solo por sus buenos efectos si no, también, para poder sostener su practica profesional amenazada por la merma en la demanda de psicoanálisis.

A medida que los nuevos medicamentos fueron ganando terreno en aliviar rápidamente los síntomas se profundizó la bisagra, los pacientes demandan soluciones más rápidas, en concordancia con los nuevos paradigmas en juego, mas eficacia, mas rapidez, mas individualismo.

Considero importante destacar que una consulta muy frecuente en mi práctica clínica tiene que ver con una cantidad de sujetos que están en la edad media de la vida y que las nuevas reglas en juego dentro del campo social y económico generan un nivel de abrumamiento tal que vienen a buscar algo «salvador» que les permita estar despejados de su malestar a la hora de tener que sostener la necesidad de "estar en forma". Esto incorpora nuevos productos dentro del maletín junto a los teléfonos celulares están los ansiolíticos y los antidepresivos, Alplax, Xanax (alprazolan) y prozac (fluoxetina) lo que Peter Kramer llamara psicofarmacología cosmética.(3)

Actualmente la psiquiatría está determinada por los aportes de otras disciplinas científicas, por ejemplo la biología, la inmunología, la neurología, la endocrinología, las imágenes computadas y los análisis de laboratorio químicos constituyen las grandes herramientas de la psiquiatría.

Todo este aparataje se encuentra al servicio de poder dar cuenta del hecho psíquico o el acto psíquico en su correlato con localizaciones cerebrales. Lo que se pretende es encontrar los fenómenos humanos dentro de los laboratorios, en términos exclusivamente biológicos.

La idea es como desalojar definitivamente lo singular, lo particular, lo subjetivo de cada uno de los pacientes desconociendo totalmente la causalidad psíquica en la psicopatología.

Me resulta particularmente interesante discutir estos temas con algunos colegas psiquiatras o con psicoanalistas, encontrándome a menudo con la respuesta de «vos pensás como psicoanalista» , sin desconocer que entre mis referencias como psiquiatra encuentro en la teoría psicoanalítica muchas posibilidades de entender mejor el sentido de ciertos síntomas pienso que se equivocan aquellos colegas que creen que la psiquiatría es sinónimo de psicofarmacología, la psiquiatría cuenta con la farmacología como una de sus herramientas pero no es la única, la fundamental sigue siendo poder escuchar la dimensión del sufrimiento de un sujeto dentro del contexto en el que este esta inmerso, tanto social como familiarmente.

El DSM IV, a pesar que repetidamente se insiste en que es un manual de estadística ha pasado de hecho a producir una nueva concepción diagnostica a-teórica orientada básicamente por las moléculas psicofarmacológicas y sus diferentes efectos. La paulatina sustitución del concepto de angustia por el de ansiedad, la neurosis obsesiva por el t.o.c.(Trastomo. Obsesivo. Compulsivo), la neurosis de angustia por el ataque de pánico, la neurastenia por el muy en boga hoy en los EE.UU. síndrome de fatiga crónico constituyen la manifestación más clara de todo borramiento de causalidad subjetiva.

Para poder también "estar en forma" la psiquiatría se ha remedicalizado. Este hecho tiene consecuencias concretas en su práctica, se trata de ubicar al psiquiatra dentro del saber médico, saber que no necesita del paciente para ser eficaz, el médico sabe lo necesario acerca de la enfermedad por ende el enfermo no sabe pero tolera "ser sabido" por su medico. En este punto acuerdo con algunos autores en que con el tiempo la psiquiatría puede diluirse entre la neurología y la asistencia social. La psiquiatría está siendo transformada por la investigación científica para formar parte de la gran familia médica que sostiene en gran medida un necesario y fluido contacto y relación con la industria farmacéutica. Industria que ha tenido la inteligencia de ampliar el marco de sus prescriptores, hoy manejan psicofármacos médicos traumatólogos, ginecólogos, clínicos como nunca antes prescribían.

Podríamos discutir los aciertos o desaciertos del DSM, lo que se puede asegurar es que el "gran libro" deja afuera como modelo, todo lo que se pone de manifiesto con relación al encuentro de un psiquiatra con su paciente. Y las implicancias del psiquiatra en relación con ese sujeto.

Dar una indicación es de alguna manera proponerse, es generar una transferencia y esto también va a ir a formar parte del efecto de los medicamentos, es justo en este punto donde el psiquiatra se separa de la ciencia para sostenerse en su propia ética.
El progreso de la ciencia no reduce a una relación científica él vinculo entre él medico y su paciente. Dice Pierre Pichot «existen fenómenos que no pueden ser el objeto de una objetivación y aun menos de una medicación, y cuya existencia solo puede ser percibida subjetivamente» (4).

Antonio Beneti dice: "El nuevo lenguaje psiquiátrico hace un universal de los deprimidos de cualquier especie no importa la raza, religión, lenguaje, territorio, condición social, contexto, etc. El psiquiatra consulta la lista y así orienta su prescripción, eso sí, cuidando no cometer errores en los condimentos para que el gusto se pueda reconocer en cualquier lugar, como las hamburguesas MC? Donals"?.

Todo parece estar conectado con las exigencias de los grandes grupos que administran los seguros de atención médica, los colegas están en su gran mayoría entrenados en dar rápida salida al sufrimiento del paciente agrupando la palabra del mismo en los diferentes criterios del gran libro de la sabiduría para poder extraer de esta manera algún psicofármaco que cumpla la misión encomendada. Además, incluso algunas veces las preguntas están protocolizadas de tal forma que bien se podrían hacer sin la presencia de un profesional, una computadora bien podría leer los datos extraídos y por supuesto clasificarlos para una devolución esencialmente farmacológica.

Considero de fundamental importancia estar absolutamente interiorizado y actualizado con las fuertes evidencias que surgen de las nuevas y crecientes líneas de investigación neurobiológicas, muchas de ellas van teniendo un capital interés para el alivio del sufrimiento de nuestros pacientes, así como también los avances significativos en todo lo que concierne a los estudios por imágenes que nos permiten ir realizando diagnósticos más certeros que se van confirmando, pero también tenemos que tener cuidado que esta carrera no siga de largo
Para esto es necesario volver a darle la importancia que merece la singularidad inclasificable que surge de la subjetividad que anida en el psiquiatra que escucha para que desde allí amplíe su capacidad clínica interrogándose desde su lugar todo lo que se pone en juego dentro del encuentro con su paciente y que pueda hacer convivir los nuevos aportes con aquellos que fundamentalmente dependen de la singularidad especifica de cada uno de nuestros pacientes. Por lo tanto es hora de que Psiquiatras y psicoanalistas discutamos fecundamente cuales son los alcances y los limites e inconvenientes que en cada una de nuestra practicas habita.