Link de interés para el tema anorexia

GRUPO AMBROSÍA: http://ambrosia.silviafendrik.com

Entrevista a Silvia Fendrick

23 de Enero de 2005 - Revista Viva
Anoréxicas, santas brujas
Por Ana Laura Pérez


Ante la idea de que la anorexia es una enfermedad de esta época, la psicóloga Silvia Fendrik destaca losa antecedentes históricos del problema.

Para hablar de anorexia, usted utiliza la figura de el país de Nuncacomer. ¿Cómo es y quiénes lo habitan?
Llamo así al país habitado por esos seres llamados anoréxicos. No tiene fronteras y cualquiera que no coma puede adquirir carta de ciudadanía. Esos seres no son de otro planeta, sostienen que no hace falta comer para vivir y se los anuncia en todas partes: TV, shoppings, revistas o clínicas especializadas.

¿Y cómo se los identifican?
Sobre esos seres hay un montón de clichés que buscan crear una especia de imagen única, hay variantes: están las anoréxicas de belleza etérea, están las que tienen aspecto de brujas esqueléticas y están las que parecen muñecas bobas producidas en serie.

Con variantes, las anoréxicas se están convirtiendo en íconos de belleza…
La palabra ícono es reveladora. Según el diccionario es el intento de traducir una idea, la mayoría de las veces divina o diabólica. En el caso de la anorexia, se usa para vehiculizar la idea de enfermedad mortal. Sin embargo, la sintomatología asociada a la anorexia, es un fenómeno extremadamente complejo y de muy antigua data.

Pero se expresa de manera muy particular ahora.
En realidad se ignoran sus antecedentes históricos y se pretende hacerla pasar como una enfermedad producida por la persecución a ultranza de los ideales socioculturales de belleza establecidos en las últimas décadas del siglo XX. Es una idea compartida por los expertos y el gran público que una chica muy flaca es o está anoréxica.

¿Por qué se interpreta así a la anorexia?
Creo que se debe a la tendencia contemporánea de patologizar las conductas humanas que generan incertidumbre. Porque prácticamente no hay síntoma, angustia o ilusión, tanto en la enfermedad como en la salud, que no afecte la función alimentaria.

¿Es posible ver en perspectiva las raíces de la negativa a comer de las chicas?
Más allá de los casos individuales, cuyo enigma es fundamental analizar en particular, es posible abordar el tema desde una perspectiva histórica que se pregunta por las vinculaciones entre las formas actuales de anorexia y las del ascetismo de las místicas.

¿Cuáles son esos vínculos?
Muchas chicas muy jóvenes ingresaban a los conventos para escapar de los matrimonios no deseados, los embarazos y de sus familias. ¿Pero qué pasaba cuando estaban en el convento? Se rebelaban contra las normas eclesiásticas y una de las formas más comunes de resistencia era el negarse a comer. Lo curioso es que el ascetismo religioso es un rasgo en común entre las místicas y algunas que luego fueron canonizadas como Santa Catalina de Siena, Santa Rosa de Lima o Sor Juana Inés de la Cruz. Sus testimonios son elocuentes y revelan la relación entre la privación alimentaria y la sexualidad. El estado de ayuno favorece el despliegue de un variado repertorio de fantasías eróticas.

¿Cómo es que incluye en el mismo análisis a las brujas del medioevo?
Para mí es un eslabón en la serie que va de las místicas del siglo X hasta las anoréxicas del siglo XXI. Y si bien el ícono de la bruja es el de una vieja decrépita, los documentos muestran que las castigadas por la Inquisición eran en su gran mayoría adolescentes. Además era común que se la acusara de negarse a comer, porque se interpretaba como prueba de la posesión diabólica.

Al decir que místicas, brujas y anoréxicas tienen una gran fortaleza, usted contradice una idea muy arraigada…
La de que son chicas débiles y sugestionables. También el lugar común de que esa conducta es una autoagresión y un camino al suicidio. Es un dato observable que el No de las chicas requiere enorme decisión. Nada hay más difícil de reeducar que una anoréxica, a no ser con métodos de fuerza. Y esta reeducación puede ser muy costosa: ¡Ahora la nena come, qué bien! Y en cualquier momento se desata otra crisis.

¿Cómo analiza usted el dato de que el primer psiquiatra que recomienda el uso de la fuerza para tratar la anorexia sea sospechado de asesinar mujeres?
Es completamente espeluznante, porque muestra que en el mismo momento en que la anorexia nace como cuadro psiquiátrico ya hay dos posiciones antagónicas: la del francés Jacques Lasègue que propone una conducta médica de acompañamiento, no instrusiva y la contraria, del inglés William Gull. Como para él la anorexia era mortal aconsejaba separar a las pacientes de sus familias e internarlas. La paradoja es que Gull es el principal sospechoso de ser Jack el Destripador, el asesino serial de mujeres.

Si la anorexia no es una epidemia ni es mortal y si las anoréxicas no son débiles, ¿qué debe hacerse con las chicas que presentan esos síntomas?
Forzar a alguien a comer nunca es una solución, aunque a corto plazo todo parezca bajo control. Nunca es una solución tratar de suprimir o reeducar un síntoma por la fuerza, porque un síntoma es la expresión subjetiva de nuestra vida psíquica, de nuestros conflictos, y no necesariamente un signo objetivo de la patología, ni menos aún del anticipo de una muerte anunciada. Los diagnósticos rápidos, los auto-tests y los tratamientos basados en amenazas son un retorno triunfal de los discursos pre-psiconalíticos, pre-psicológicos, pre-sociológicos y sobre todo pre-históricos. Analizar un problema no es sólo ofrecer un tratamiento psicoanalítico prolongado. Analizar es no simplificar lo que es complejo buscando culpables, poniendo etiquetas falsas y planteando otras falsas soluciones finales.

Quien, que
El país de Nuncacomer (del Zorzal) es el último libro de Silvia Fendrik, psicoanalista argentina especialista en desórdenes alimentarios. Fendrik es autora también de Psicoanálisis para niños (Amorrortu), Desventuras del psiconálisis (Ariel), Santa anorexia (Corregidor) y Psicoanalistas de niños (LetraViva). Sobre su especialidad suele dar conferencias y seminarios en instituciones del país y del exterior.

Historia ilustrada de la anorexia

El país de Nuncacomer
Historia ilustrada de la anorexia



28 de Noviembre de 2004 - Diario La Nación
La anorexia y sus metáforas
Por Leila Guerriero


En El país de Nuncacomer (Libros del Zorzal), la psicoanalista Silvia Fendrik discute las creencias establecidas sobre la enfermedad y rastrea sus antecedentes históricos, desde las santas y brujas de la Edad Media hasta las histéricas del siglo XIX

No lo hacen para estar flacas. No lo hacen para estar bellas. No son frágiles. Y no, no todas corren riesgo de muerte. La psicoanalista argentina Silvia Fendrik, autora de los libros Psicoanálisis para niños: Ficción de sus orígenes (Amorrortu, 1989), Desventuras del psicoanálisis (Ariel, 1993) y Santa anorexia (Corregidor, 1997), sostiene en su nuevo trabajo -El país de Nuncacomer, editado por Libros del Zorzal- que las anoréxicas no son todo lo que se acostumbra a decir de ellas: adictas a las dietas, mujeres débiles influenciadas por el ideal de belleza reinante.

"La fuerza, la voluntad que tiene una anoréxica, es de una dimensión enorme, que la gente común no tiene -dice Fendrik-. No tiene nada de débil ni de frágil ni de influenciable. Dicen que estas chicas sugestionables se someten a los dictámenes de una moda tiránica que establece criterios discriminatorios de belleza femenina, y que entonces hay que ayudarlas para que se puedan proteger ¿Por qué? Porque son débiles. Y ocurre todo lo contrario: las anoréxicas no son nada débiles. Hay un momento de quiebre, llegada la pubertad, y entonces aparece una voluntad tremenda puesta al servicio de controlar todo lo que entra y sale del cuerpo. El tema del control y del autocontrol en las anoréxicas es muy fuerte."

El país de Nuncacomer -que será presentado el 10 de diciembre en El Camarín de las musas, Mario Bravo 960- reexamina los conceptos que la autora había desarrollado en Santa Anorexia, con un lenguaje más accesible y acompañados por dibujos de Juan Pablo Presta. Fendrik discute las creencias instaladas sobre la anorexia tal como se la divulga: como una epidemia de estos tiempos por la cual mujeres, generalmente jóvenes, se imponen dietas cruentas persiguiendo un ideal de belleza difícil de alcanzar. Según esta teoría, la dieta indefectiblemente se extrema hasta que comienza el deterioro del cuerpo y llega la muerte.

"La anorexia existe y tiene diagnóstico, pero no existe como epidemia. Las estadísticas que avalan esto no son serias. Hay casos aislados de verdaderas anoréxicas de muy difícil tratamiento, pero lo que más se ve son pseudoanoréxicas, chicas que están haciendo una dieta muy severa para bajar de peso. Una anoréxica verdadera es una cosa muy oscura, de puro enigma. Que se caigan el pelo, los dientes no es la primera estación del no comer. Para que eso suceda hay que haber recorrido un largo camino. Pero si en ese primer momento aparece una alarma, el terror al riesgo de vida, y la familia interviene autoritariamente, o internan a la chica en una institución, ahí empieza la guerra. Y esa guerra puede conducir a una rigidización del no comer."

El país de Nuncacomer organiza una línea conductora desde las santas y brujas de la Edad Media, pasando por las diagnosticadas histéricas del siglo XIX, hasta las anoréxicas de hoy. Muchas de las "brujas" perseguidas por la Inquisición vivían sin alimentarse, rasgo que se consideraba fundamental a la hora de diagnosticar una relación directa con el demonio. En el otro extremo, Catalina de Siena, futura santa, se negaba a ingerir alimentos a pesar de la insistencia de sus guías espirituales, confesores y padres. Casos como el de Catalina, una joven con un poder ilimitado sobre su propio cuerpo y que demostraba un férreo propósito de mantenerse en ese estado de cosas, alarmaban a la Iglesia: brujas y santas anoréxicas rechazaban su poder mediador al entrar en contacto directamente con Dios o con el diablo. "El sello inconfundible de las santas anoréxicas -escribe Fendrik- era la desobediencia a los mandatos de la Iglesia en materia de alimentación [?]. Encontramos que muchas de nuestras modernas anoréxicas ya estaban presentes en los ayunos místicos de las santas, en las cacerías de las brujas, en las elegantes mesas burguesas de nuestros tatarabuelos, en la literatura romántica. El aire de los tiempos nunca es uniforme, aunque la historia oficial se establezca cerrando puertas y ventanas para evitar que se filtren ventiscas o vendavales que rompan las pautas del saber preestablecido, que se pretende homogéneo y sin fisuras."

Fendrik apunta también sus disidencias con respecto a los primeros investigadores feministas, que encontraron la relación entre la anorexia actual y la práctica del ascetismo en el Medioevo: "Ellos denunciaron que había una norma social contra la que las anoréxicas se rebelaban a través del no comer. No coincido en hacer de las anoréxicas heroínas, rebeldes que se oponen al orden establecido, transformándolas en militantes de una causa de la que no tienen ni idea, pero ellos descubrieron que en la Edad Media las chicas de clases altas o hijas de comerciantes adinerados, como Santa Clara, eran prometidas en matrimonio desde muy chicas a señores viejos que se elegían por conveniencia. Elegir el convento y el ascetismo era ir contra una parafernalia de poderes. Y me pregunto si más allá de lo distinto que es el mundo después de la revolución sexual, no hay hoy una pauta cultural equivalente, un mandato que dice que a los 13 o 14 años la que es virgen es una tarada. ¿Qué pasa con estas chicas que son vírgenes a la edad en que la norma marca que ya no deben serlo? El rechazo a ese mandato no se puede decir porque se responde con un ?¿En qué época vivís?´ Pero la anorexia nunca se relaciona con la sexualidad. Siempre es comer o no comer. Y en realidad, las anoréxicas tienen un cinturón de castidad, pero en la boca".

En el siglo XIX, la psiquiatría dictaminó que los transportes místicos de Santa Teresa de Avila habían sido grandes ataques histéricos y la anorexia pasó a ser considerada, cada vez más, síntoma de la histeria. Como enfermedad autónoma cobró entidad a mediados del siglo XIX, cuando dos psiquiatras, Charles Lasègue, en Francia, y Sir William Gull, en Inglaterra, se atribuyeron al mismo tiempo el descubrimiento y la definición de las anorexias histérica y mental, respectivamente. El primero aconsejaba una postura prudente: aseguraba no haber visto morir a ninguna de estas pacientes "a menos que el médico o la familia se obstinen en forzarla a comer. En ese caso, una voluntad férrea, perversa, se apodera de las jóvenes y puede llevarlas hasta límites peligrosos". Sir William Gull, por el contrario, sostenía que esta conducta implicaba riesgo de muerte y aconsejaba internar a las enfermas en establecimientos especiales. Sobre este punto, Fendrik tuvo una revelación inquietante que anotó en el postfacio de su libro: William Gull, defensor de internaciones compulsivas, es el principal sospechoso de ser el asesino serial de mujeres más famoso del globo, Jack el Destripador.

"El dato se conocía, pero nadie lo unió conceptualmente con la anorexia. Mi editor brasileño, que iba a publicar un libro llamado Do Inferno, basado en la investigación del historiador inglés Alan Moore, ilustrado por Eddie Campbell, reconoció en mi libro el retrato de Gull. En este tema que tiene que ver con la crueldad, el forzamiento y la amenaza de muerte, no es un detalle menor que el psiquiatra que promovió la idea de que la anorexia nerviosa es una enfermedad mortal fuera nada menos que el principal sospechoso de ser un asesino serial de mujeres. Flor de chiste."

En el siglo XX, la anorexia empezó a diagnosticarse ante diversos síntomas: pasión por las dietas, terror a engordar, extrema delgadez. Las diagnosticadas eran, en su inmensa mayoría, mujeres. Mujeres jóvenes. "Y sin embargo -dice Fendrik-, no se estudia esa relación entre la anorexia y lo femenino, entre la anorexia y la sexualidad. Si esto sucediera con hombres o con ancianos, no existiría este discurso de meter pánico. Lo que aterra es ese target. Las mujeres jóvenes. Que sean ellas las que pretendan tener el control. Qué es lo que vuelve obsesivo a ese control es lo que hay que poder escuchar. En este mundo donde lo imprevisible reina, donde todo se va de control, se puede llegar a pensar: bueno, controlo lo poco que puedo controlar: mi cuerpo. Con la aparición de la menstruación y los cambios hormonales, las mujeres jóvenes tienen la evidencia de que no pueden controlar su cuerpo. En estas chicas hay toda una simbología atrapada. Está el tema de la pureza, de un misticismo laico, no religioso. Hay un convencimiento de que están en un camino de purificación que no están dispuestas a ceder en nombre de nadie. Hay algo ahí encerrado que les impide hacer una vida como la de otras chicas. En ellas hay una contraposición entre un deseo de hacer una vida entre comillas normal, salir a bailar, tener novios, tener sexo, y algo que se los impide. Pero una anoréxica no entiende qué le pasa. Para ellas, también es algo oscuro."

El discurso de ser flacas para ser más bellas, no obstante, no aparece, explica Fendrik, en estas mujeres: "Más bien sienten miedo al mirarse en el espejo. Pero en verdad decir esto es una guerra perdida. Los argumentos según los cuales hay una continuidad entre los ideales de belleza y la anorexia están demasiado instalados, aunque no hay una casuística ni una continuidad entre ambas cosas. Una de las cosas que más me molesta es la certeza con que se maneja uno de los discursos más difundidos, el que establece una relación causal entre el peligro de las dietas y la anorexia. Como si una dieta fuera un viaje de ida. Las asociaciones tradicionales que trabajan con el tema en la Argentina insisten con meterle miedo a la gente, les dicen a los padres que ante el menor síntoma tienen que internar a sus hijas, y esos padres las internan y las dejan a merced de tratamientos que son carcelarios, de un autoritarismo terrible, donde lo crónico o lo leve se tratan igual, porque según ese razonamiento, nada es leve, todo es un camino sin retorno. La base de la captura de la gente es el temor, pero todo el aparato ideológico de la cultura actual está apoyado en crear un prejuicio, alimentar un temor y ofrecer una solución inmediata."

Texto sobre las identificaciones en la obra de Jacques Lacan

Alumnos: Les envío este link donde encontrarán un texto muy interesante sobre las identificaciones en la obra de Jacques Lacan.
http://www.scielo.org.ar/pdf/anuinv/v14/v14a37.pdf

ALGUNAS OBSERVACIONES SOBRE TÉCNICA ANALÍTICA Y ÉTICA TRÁGICA.

Claudio Glasman.

Publicado en: http://www.eycpsicoanalisis.org/textos_texto.php?texto=55

Introducción

Desde la renuncia a la hipnosis, la nominación de la histeria de defensa hasta la regla de abstinencia existe un recorrido donde cambios de método y técnica se entraman con la fundación del psicoanálisis y su ética. Freud renuncia a una práctica objetivante, que deja al sujeto anonado, no imposibilitado de acciones sino carente de decisión e iniciativa. La subversión del sujeto freudiana pone en tensión el descubrimiento del inconsciente como sujeto a leyes y la emergencia de un sujeto deseante, conflictivamente dividido, confrontado con decisiones y elecciones que no son ni libre albedrío ni ilusión de autonomía del Yo. Así como los dioses y el destino en la tragedia griega interrogan cual es el lugar del agente del acto trágico en términos de culpa y castigo, el descubrimiento del inconsciente tensa nuestra concepción de la decisión y la responsabilidad, donde confrontado al sexo y a la muerte, el sujeto actúa, sin saber y sin embargo es responsable de lo que “habrá sido”. El presente ensayo intentará interrogar en textos trágicos, filológicos, filosóficos y del psicoanálisis la afirmación de Lacan de que la ética del psicoanálisis es una ética trágica y que la experiencia analítica también forma parte de una experiencia trágica, según podemos leer en su seminario dedicado a la “Ética del psicoanálisis”.

CON FREUD DESPUES DE LACAN:

Freud fue el traductor e introductor al alemán de una psiquiatría francesa que había descubierto, los teatros de la histeria y los poderes casi mágicos y ensalmadores de la palabra. Por eso sus primeros escritos son de defensa y encomio tanto de la verdad de la histérica, acusada y desestimada por simuladora, como del instrumento de la palabra al servicio de la práctica médica - utilizado por Psiquiatras-hipnotizadores franceses que a su vez eran tildados de charlatanes por los psiquiatras alemanes-. Al mismo tiempo, esto resulta notable, desenmascara la hipocresía de una psiquiatría organicista ante el escándalo que provoca lo que, según sus detractores, pondría en peligro el libre albedrío de los pacientes cuando ellos, responde Freud, no dudan en narcotizarlos con fármacos. Dura respuesta ética que tiene para nosotros enorme actualidad. Podríamos responder hoy a algunos que les parece que el psicoanálisis es demasiado largo, cuando se trata, para los administradores de fármacos, de medicarlos para toda la vida.

Suele repetirse que Freud abandona la sugestión hipnótica porque los síntomas retornaban. Sería más próximo  a la verdad si agregáramos que al retornar requerían una repetición del método y que con la repetición se producía un efecto negativo e indeseado. Es que los pacientes quedaban “habituados” al método y a la persona del hipnotizador. Efecto paradójico, una cura que prometía curar no solo síntomas neuróticos sino adicciones como la morfinomanía, la cocainomanía, el alcoholismo, etc., producía una nueva dependencia adictiva, ahora a la autoridad del hipnotizador.

Las razones del acto analítico, es nuestra posición, serán en cada oportunidad inseparablemente éticas y técnicas. Que en castellano técnica contenga velado el anagrama de ética lo ponemos a cuenta del saber de la lengua. La cura por la sugestión hipnótica se le volvió monótona y violenta, un trabajo de practicón, donde a la variedad de síntomas se respondía siempre con una y misma respuesta. A modo de testimonio podemos recurrir a lo que él mismo relata en el capítulo cuatro de “Psicología de las masas y análisis del Yo”. Palabras que muestran que dicho abandono fue un verdadero acto ético-técnico de renuncia, en el sentido de “la renuncia pulsional” o lo que hoy llamaríamos con Lacan un sacrificio de un goce del saber que se pretende, esa es la impostura, un saber del goce, que abre al deseo del analista y que marca el inicio del psicoanálisis: abstinencia del ejercicio de un poder sugestivo que ante la presencia del obstáculo se vuelve abusivo y violento por impotencia y desconocimiento de los poderes en juego en la resistencia del paciente y que para el psicoanálisis son dignos de “tolerancia” e interrogación.

Dice Freud: “…la sugestión sería un fenómeno primordial. Por tal la tiene en efecto Berheim, de cuyo arte asombroso fui testigo en 1899. Pero bien lo recuerdo, ya en esa época sentí una sorda hostilidad hacia esa tiranía de la sugestión. Si un enfermo no se mostraba obediente, le espetaban: “¿qué hace usted, pues? Vous vous contre-suggestionnez!”. Me dije entonces, que eso era una manifiesta injusticia y un acto de violencia. Sin duda alguna, el sujeto tenía derecho a contra sugestionarse cuando se intentaba someterlo con sugestiones. Por eso más tarde mi resistencia tomó el sesgo de una rebelión frente al hecho de la sugestión, que lo explicaba todo, se sustrajera ella misma a la explicación”.

Prefiero estas razones del abandono de lo que podríamos llamar una psicoterapia de masas, ya que son curas de puro prestigio por vías de un saber idealizado y fetichizado. Rechazo ético a hacer lo mismo con todos (los síntomas) y de la respuesta estereotipada de hacer con todos lo mismo (los que están en posición de curar), lo que hoy llamamos estandarización y que Freud nombraba como mecanización de la técnica. Rechazo político del psicoanalista a una violencia ante el no resistente del sujeto-impertinente.  Un “NO” que  Freud reconoce como un derecho. La resistencia de Freud, ante tales abusos, la ponemos a cuenta de una puesta en acto de su deseo. Con la regla fundamental se efectúa un cambio de discurso. Con ésta, que inaugura el psicoanálisis, el sujeto toma la palabra. ¿Pero con qué palabra y con qué sujeto se encuentra Freud? La univocidad de la orden hipnótica, la fijeza de la mirada, los encantos de la voz del hipnotizador, incluso las “palabras para el asombro”, como las llama Lacan, son condiciones de una obediencia que paraliza y anonada al paciente. Freud inaugura el encuentro con un sujeto que despierta a su división, cuestionado por una palabra extranjera, enigmática para el otro y para sí mismo, desgarrado por conflictos y sometido a determinaciones de las que solo conoce sus resultados y sobre los cuales ha perdido unidad y dominio. El síntoma es un infiltrado, que se presenta ambigua y enigmáticamente, como un extranjero interior. Por el síntoma dirá Freud el Yo ya no es amo en su propia casa. Por el síntoma el sujeto es desalojado, descentrado. El sujeto no es simple, está afectado de una duplicidad fundamental en cada uno de sus planos. Una novedad subversiva: el síntoma, parte del propio ser, símbolo extraño e irreconocible satisfacción real, es el resultado de una decisión, y esta decisión produce un efecto de escisión del sujeto. Ni estado (Breuer) ni déficit para la síntesis (Janet). Nace la histeria de defensa luego las neuropsicosis de defensa. Este cambio de nominación instituye y supone la existencia de un sujeto. Sujeto dividido en una experiencia donde sabe y no sabe, quiere saber y no quiere saber, quiere y no quiere, hace y deshace, es violador y violada, se satisface displacenteramente, se quiere y no se quiere curar y todo esto al mismo tiempo en términos tan contrarios e irreconciliables, como mutuamente necesarios. Esta clínica del conflicto llama a otra razón. Nuevamente cuestiones éticas se le presentan a Freud, se ha convocado a un modo extraño, ambiguo, enigmático, equívoco del decir, que realiza, en el sentido de J. Austin y también en el sentido de la realización de la palabra poética y profética, como lo ha señalado M. Detienne, en el mundo de la tragedia griega cuando esta no es una palabra vana, la bi-escisión del sujeto. Se ha incitado a una palabra que por poética o irónica se torna oracular, opaca y enigmáticamente ambigua con la incomodidad de que no hay adivino, saber constituido, ni código que la comprenda.

Como en la tragedia griega el sujeto aquí está determinado, pero no es el destino, es la estructura la que aquí opera. ¿Pero entonces no parecerá que esta determinación elimina justamente lo que Freud plantea como uno de los horizontes de la cura analítica y es que el sujeto decida y que mientras dure el tratamiento, según dice, debemos respetar su autonomía? Y lo que es una de las paradojas mayores del acto analítico, que es porque respetamos su decisión le solicitamos que mientras dure la cura no decida. Pareciera que tanto la estructura como el destino negarían los que son componentes fundamentales del acto, la decisión y la responsabilidad. Pero no es así, y esto nos obliga a interrogar las relaciones entre decisión y necesidad, entre sujeto y estructura, cuando el sujeto no es el yo y la estructura no es el destino. La escisión entre saber y acto, su no contemporaneidad, el sujeto será el lector de las huellas de pasos que ya ha dado, sin embargo no lo hace menos responsable. Culpable incluso como en la tragedia antigua de actos y palabras que van más acá y más allá de sí mismo. Más acá porque el sujeto es heredero de faltas producidas mucho antes de que venga al mundo (los Ladbácidas, en el caso de Edipo, como los Átridas en el caso de Agamenón, por ejemplo), son marcas, máculas, manchas, de antepasados, de estirpe, filiatorias, y más allá, porque tanto sus actos como sus palabras suelen ir más allá de de cualquier propósito, intención o cálculo. A veces, en términos trágicos, el sujeto está poseído por una cierta ceguera, que los griegos llamaban Até y de la que Lacan se ocupa extensamente en el seminario de la ética como estando en el núcleo mismo de la tragedia de Antígona. Tragedia ésta que muestra como se produce el peor de los males cuando lo que domina es una moral de producir, cueste lo que cueste, avance sobre lo que se avance, el bien de todos.

La cura para Freud hace posible una repetición en la cual el sujeto reedita un conflicto que culminó en el acto, la decisión de la represión y es el deseo del analista el que obliga al sujeto a tomar otra decisión. Los términos son de Freud, la decisión nueva, la que lleva a la curación será una decisión obligada y en esto también encontramos un antecedente en los textos trágicos. Ya se trate de Edipo, Agamenón, Penteo, o Creonte, la hamartia, el error trágico, es una decisión obligada pero que no elimina la responsabilidad subjetiva, lo que los filólogos han visto como un esbozo de voluntad en el mundo trágico. El deseo habrá sido de los dioses, pero la mano  que actúa el crimen es la del protagonista y en esa mano hay un exceso, una hibrys, incluso un deseo, que actúa como suplemento humano.

¿Otra decisión, pero cuál nos preguntamos? Sobre este punto quisiera añadir a modo de perspectivas para nuevas interrogaciones sobre los horizontes del tratamiento analítico dos citas freudianas que muestran la vigencia de este problema. La primera es de “El yo y el Ello”, está en la nota al pie nro. 2, y toca este punto crucial, pues el análisis se tropieza con uno de los mayores límites, resistencia del Súper yo, la reacción terapéutica negativa, y la segunda, extraída del capítulo VII de “Análisis terminable e interminable” nos interesa porque incumbe a lo que hoy llamaríamos “las resistencias del analista”. Dice la primera: “Quizá también depende de que la persona del analista se preste a que el enfermo la ponga en el lugar de su ideal del Yo, lo que trae consigo la tentación de desempeñar frente al enfermo el papel de profeta, salvador de almas, redentor. Puesto que las reglas del análisis desechan terminantemente semejante uso de la personalidad médica, es honesto admitir que aquí tropezamos con una nueva barrera para el efecto del análisis, que no está destinado a imposibilitar reacciones patológicas, sino a procurar al Yo, (léase el sujeto) del enfermo la libertad de decidir en un sentido o en otro”.

Lo notable de esta cita donde está en juego la abstinencia del analista respecto a sus tentaciones de ejercicio del poder y como también la abstinencia de plantear cuál es el bien sobre el cual habría que orientar al paciente en sus decisiones, el analizante tendrá que decidir en un sentido o en otro. Ante esa encrucijada lo confronta el análisis. Esta misma dirección es la que toma Lacan cuando define a la ética del analista como la Ética del bien decir a condición de no decir cual es el bien. Esto es lo que distingue a la retórica del psicoanálisis, de la retórica del amo ya sea este antiguo o moderno.

La segunda cita dice: “Parece, pues que numerosos analistas han aprendido a aplicar unos mecanismos de defensa que les permite desviar de la persona propia ciertas consecuencias y exigencias del análisis, probablemente dirigiéndolas a otros, de suerte que ellos mismos siguen siendo como son y pueden substraerse del influjo crítico y rectificador de aquel. Acaso este hecho da la razón al poeta cuando nos advierte que, si a un hombre se le confiere poder, difícil le resultará no abusar de ese poder. (Nota 32. Anatole France, la révolte des anges). Nuevamente acecha como cuestión crucial el abuso de poder.

Y agrega más adelante: “uno no se propondrá como meta limitar todas las peculiaridades humanas a favor de una normalidad esquemática, ni demandará de los “analizados a fondo” no registren pasiones, ni puedan desarrollar conflictos internos de ninguna índole.

Como en la tragedia antigua el sujeto freudiano es un sujeto con pasiones, con conflictos que lo convierten en un enigma encarnado y afectado por esa irreductible e irreconciliable duplicidad estructural que hace que Freud diga en las lecciones introductorias, que al final de un análisis el sujeto ha devenido otro y sin embargo es el mismo. Esta “lógica ambigua”, como la llama J.P. Vernant, refiriéndose a la lógica trágica, “es otro y el mismo”, opera un cuestionamiento radical de toda solución simple y universal a los síntomas y demandas actuales como así también ante el malestar en la cultura, esta lógica singular que pone en cuestión el principio de identidad y la existencia del Todo, esta lógica de la falta que Freud nombró castración y que Lacan escribió significante de la falta en el Otro, es la que encontramos en los fundamentos técnicos, lógicos y éticos del psicoanálisis y en el horizonte de la cura psicoanalítica. Como el héroe trágico, que suele ser llamado al comienzo de la obra con los mismos términos que los dioses, el que era casi todo al comienzo de la transferencia termina siendo también al modo trágico un desecho, una nada expulsada, caído al final. Estas son algunas de las enseñanzas del texto trágico que parafraseando a Borges se nos presenta como precursor del psicoanálisis. De un modo dramático, ficcional, una vez más, “el poeta, -esta vez trágico- , se adelanta al hombre de “ciencia””, -el psicoanalista.

BIBLIOGRAFIA

Freud, S.: Freud, S.:

Reseña de August Forel OC.Amorrortu Ed. Bs. As. 1994

Psicoterapia de la histeria OC. Amorrortu Ed. Bs. As. 1994

Psicología de las masas y análisis del Yo OC. Amorrortu Ed. Bs. As. 1994

Conferencias de introducción al psicoanálisis OC. Amorrortu Ed. Bs. As. 1994

El yo y el Ello OC. Amorrortu Ed. Bs. As. 1994

Análisis terminable e interminable OC. Amorrortu Ed. Bs. As. 1994

Lacan, Jaques, El seminario de la Ética del Psicoanálisis Ed. Paidos. Buenos Aires, 1988.

Vernant, J.P, Vidal-Naquet, P.: Mito y tragedia en la Grecia antigua. Ed. Paidós, Barcelona, 2002

Detienne, M:  Los maestros de la verdad en la Grecia antigua, Ed. Taurus, Madrid, 1984.

Preparémonos. Lo peor esta por venir: el DSM-V, una pandemia de trastornos mentales

“Abriendo la Caja de Pandora. Las 19 peores sugerencias del DSM-V”

Por Allen Frances - Publicado en Abril 2010

Revista TOPÏA. http://www.topia.com.ar/articulos/prepar%C3%A9monos-lo-peor-esta-venir-dsm-v-una-pandemia-trastornos-mentales

Numero Edicion Revista:

Locuras Actuales

Jefe del Departamento de Psiquiatría en la Escuela de Medicina de la Universidad de Duke, de la cual es también profesor emérito. Jefe de Grupo de Trabajo del DSM-IV.

El DSM es el Manual de Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos Mentales realizado por la American Pychiatric Association de EEUU. Este es un manual que usan como referencia los psiquiatras para hacer diagnósticos en Salud Mental. Esta basado en el esquema de síntomas-diagnóstico-tratamiento elaborado a partir de las neurociencias y el uso de psicotrópicos. Su resultado ha sido psiquiatrizar la vida cotidiana en tanto toda conducta puede ser definida como un trastorno. Actualmente esta en uso la versión del DSM- IV. Este artículo realiza un análisis crítico del DSM-V que se va a difundir el próximo año.

Estas críticas al DSM-V, realizadas por el autor del DSM-IV, fueron publicadas recientemente en Psychiatric Times (www.psychiatrictimes.com ). La traducción fue de Gabriel Vulpara y corregida por Juan Pundik. Acercamos a nuestros lectores este análisis profundo que hace el autor de las tendencias actuales en el campo psiquiátrico mundial.

Ya he criticado previamente al proceso DSM-V -por su innecesario secretismo, sus ambiciones riesgosas, sus métodos desorganizados y sus irreales fechas límite (1-6). Ahora, es finalmente tiempo de evaluar el primer borrador del producto DSM-V recientemente posteado (en www.DSM5.org)

Pobre e inconsistente redacción:

Quizás no debería causar sorpresa que un proceso defectuoso haya logrado un producto defectuoso. El problema más importante es la escritura pobre e inconsistente. Se admitió que los tempranos borradores del Grupo de Trabajo estaban escritos con imprecisión y con calidad variable, pero es sorprendente que el liderazgo del DSM-V haya fallado en editarlos para más claridad y consistencia. Sería un desperdicio de esfuerzo, tiempo y dinero conducir pruebas de campo antes de que los nuevos esquemas de criterios reciban extensa revisión. La pobre redacción es también signo de un mal pronóstico, sugiriendo que las secciones de texto del DSM-V para los variados trastornos podrían eventualmente ser inconsistentes, variables en calidad y a veces incoherentes.

Tasas más altas de trastornos mentales:

En términos de contenido, son más preocupantes las muchas sugerencias que el DSM-V podría dramáticamente incrementar las tasas de trastornos mentales. Esto aparece de dos maneras:

Nuevos diagnósticos que podrían ser extremadamente comunes en la población general (especialmente después del marketing de una siempre alerta industria farmacéutica).

Umbrales diagnósticos más bajos para muchos desórdenes existentes.

El DSM-V podría crear decenas de millones de nuevos mal identificados pacientes “falsos positivos” exacerbando así, en alto grado, los problemas causados por un ya demasiado inclusivo DSM-IV (7). Habría excesivos tratamientos masivos con medicaciones innecesarias, caras, y a menudo bastante dañinas. El DSM-V aparece promoviendo lo que más hemos temido: la inclusión de muchas variantes normales bajo la rúbrica de enfermedad mental, con el resultado de que el concepto central de “trastorno mental” resulta enormemente indeterminado.

Consecuencias imprevistas:

Una tercera debilidad generalizada en las opciones del DSM-V es su insensibilidad al posible mal uso como parámetros forenses. Los miembros del Grupo de Trabajo no pueden esperar anticipar las variadas formas en que los abogados intentarán retorcer sus buenas intenciones, pero es incumbencia del liderazgo del DSM-V establecer una revisión funcional forense a fondo, que pudiera identificar las muchas probables instancias de proposiciones con importantes implicaciones forenses (por ejemplo, la expansión de pedofilia para incluir la atracción hacia adolescentes).

Las restricciones de espacio (tanto como mis propios puntos ciegos y limitaciones en mi saber), hace de ésta una supervisión limitada, tanto en el número de revisiones que discuto, como en la profundidad posible de discusión en cada una. Me gustaría impulsar al campo a identificar los problemas adicionales que requieran corrección.

Nuevos diagnósticos problemáticos:

El SINDROME DE RIESGO DE PSICOSIS es ciertamente la más preocupante de las sugerencias hechas para el DSM- V. La tasa de falsos positivos sería alarmante, del 70 al 75% en la mayoría de los estudios más cuidadosos, y aparentemente mucho más alta una vez que el diagnóstico sea oficial, para el uso general, y se convierta en un blanco para las compañías farmacéuticas (8). Cientos de miles de adolescentes y jóvenes adultos (especialmente, según parece, aquellos incluidos en MedicAid) recibirían una innecesaria prescripción de antipsicóticos atípicos (9). No hay prueba de que los antipsicóticos atípicos prevengan de episodios psicóticos pero, definitivamente sí causan gran y rápido aumento de peso (ver la reciente advertencia de la FDA) y están asociados a la reducción de la expectativa de vida, por no decir nada sobre su alto costo, otros efectos colaterales y estigmas.

Esta sugerencia podría llevar a una catástrofe de salud pública y no hay prueba de campo posible que pueda justificar esta inclusión como un diagnóstico oficial. El intento de identificación temprana y tratamiento de individuos en riesgo es bien intencionado, pero peligrosamente prematuro. Debemos esperar hasta que haya un test de diagnóstico específico y un tratamiento seguro.

El TRATORNO MIXTO DE ANSIEDAD DEPRESIVA toca síntomas no específicos que están ampliamente distribuidos en la población general y podría, de ahí en más, convertirse inmediatamente en uno de los más comunes de los desórdenes mentales en el DSM-V. Naturalmente su rápido encumbramiento a proporciones epidémicas podría ser fácilmente asistida por el marketing farmacéutico. Aparentemente, la medicación no sería mucho más efectiva que el placebo, a causa de la alta respuesta a placebo en desórdenes leves (10).

El TRASTORNO COGNITIVO MENOR está definido por síntomas inespecíficos de desempeño cognitivo reducido, que son muy comunes (quizás hasta ubicuos) en personas de más de 50 años. Para protegerse contra falsos positivos hay un criterio que requiere una evaluación cognitiva objetiva para confirmar que el individuo ha disminuido su desempeño cognitivo. Pero lograr un punto de referencia significativa es imposible en la mayoría de las instancias, y el umbral ha sido dispuesto para incluir un enorme 13.5% de la población (por ej., el porcentaje de población entre la primera y segunda desviación estándar). Aún más, la sugerencia para tests objetivos será probablemente ignorada en los parámetros de cuidados primarios donde será efectuado el grueso de los diagnósticos.

Medicalizar las disminuciones cognitivas que son de esperar a esas edades resultará un muy innecesario tratamiento con prescripciones no efectivas de drogas y remedios de curandero. Esto, sin duda, logrará una gran popularidad, ya que habrá seguramente una alta tasa de respuesta a placebo.

El TRASTORNO DE ATRACONES (BINGE EATING DISORDER) tendrá en la población general una tasa (estimada de 6%) y ésta probablemente será mucho más alta cuando el diagnóstico se haga popular y sea hecho en los esquemas de atención primaria. Las decenas de millones de personas que se dan estos atracones una vez a la semana por 3 meses podrían, de pronto, tener un “trastorno mental”, sujetándolos al estigma y a medicaciones de probada ineficacia.

El TRASTORNO DISFUNCIONAL DEL CARACTER CON DISFORIA es una de las más peligrosas y pobremente concebidas sugerencias para el DSM-V y una mal orientada medicalización de los exabruptos del carácter. El “diagnóstico” será muy común en cada edad de la población general y podría promover una gran expansión en el uso de medicaciones antipsicóticas, con todos los serios riesgos descriptos arriba para los pacientes. Aparentemente, el Grupo de Trabajo intentaba corregir los excesivos diagnósticos de trastorno bipolar en la infancia pero su sugerencia está tan pobremente escrita que no podría de ninguna manera lograr ese objetivo, en cambio podría crear un nuevo monstruo. La deficiente aplicación de este diagnóstico proveería de una excusa que permitiría cubrir la responsabilidad personal y llevar a pesadillas forenses. Es una mala forma de comenzar.

El TRASTORNO COERCITIVO PARAFILICO expandiría el cúmulo de delincuentes sexuales susceptibles de castigo civil indefinido por tener un “trastorno mental” que incluye casos de coerción sexual. Este trastorno fue inicialmente considerado para ser incluido en el DSM III R (bajo el nombre de violación parafílica) pero fue rechazado a causa de que era imposible de diferenciar, en forma válida y confiable, a aquellos violadores cuyas acciones son el resultado de una parafilia de la gran mayoría de violadores motivados por otros factores (tales como el poder). Dados los hechos (reconocidos en la sección de razonamientos) de que la mayoría de los violadores son suficientemente conscientes como para negar las fantasías sexuales y la no-confiabilidad (y no disponibilidad) de tests de laboratorios. El diagnóstico está inevitablemente basado sólo en el comportamiento de la persona, llevando a una potencialmente alarmante tasa de falsos positivos, con subsecuente castigo erróneo indefinido (11).

El TRASTORNO DE HIPERSEXUALIDAD será un regalo para los buscadores de excusas en los falsos positivos y un potencial desastre forense. Otro claro punto de partida erróneo.

La categoría de ADICCIONES CONDUCTUALES sería incluida en la sección de adicciones a sustancias y podría cobrar vida con un trastorno de JUEGO PATOLOGICO (transferido de la sección de trastornos compulsivos). Esto proveería de una cuesta resbaladiza hacia la inclusión por la puerta de atrás de una variedad de estúpidos y potencialmente dañinos diagnósticos (por ejemplo: “adicciones” a comprar, al sexo, al trabajo, a la tarjeta de crédito y su deuda, a los videojuegos, etc., etc.) bajo la amplia rúbrica de “adicciones conductuales no especificadas de otro modo”. El constructo “adicciones conductuales” representa una medicalización de las elecciones de vida, provee una excusa dispuesta para descargar la responsabilidad personal, y fácilmente sería utilizada erróneamente en esquemas forenses

Umbrales más bajos

El mayor impacto general partiría de la sugerencia de eliminar el criterio de “significación clínica” requerido en el DSM-IV para cada trastorno que tenga un borroso límite con la normalidad (alrededor de los dos tercios de ellos). Fueron incluidos para asegurar la presencia de angustia clínicamente significativa o de impedimentos cuando los síntomas del trastorno en formas benignas puedan ser compatibles con la normalidad. Eliminando este requerimiento se reduciría el papel del juicio clínico transformándolo en un guardián para determinar la presencia o ausencia de trastornos mentales, y así se incrementarían las ya infladas tasas de diagnósticos psiquiátricos.

TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCIÓN CON O SIN HIPERACTIVIDAD. Las definiciones del DSM-IV cambian (junto con un extremadamente marketing activo de las compañías farmacéuticas), contribuyendo a aumentar las tasas de TDAH, acompañado de un generalizado abuso de medicaciones estimulantes para la mejora del desempeño y la emergencia de un gran mercado secundario ilegal.(12) Hay cuatro sugerencias para el DSM-V que empeorarían este existente sobrediagnóstico.

-El primer cambio es el de elevar la edad requerida de comienzo de 7 a 12 (13).

-El segundo es permitir el diagnóstico basado sólo en la presencia de síntomas, no requiriendo discapacidad.

-El tercero es reducir a la mitad el número de síntomas requeridos para adultos.

Estos 3 cambios reducen significativamente la especificidad del diagnóstico de TDAH en adolescentes y adultos y producirán un posterior flujo de falsos positivos y en mal uso resultante de los estímulos para el mejoramiento del desempeño (14).

-El cuarto cambio es permitir el diagnóstico de TDAH en presencia de autismo. Esto podría crear la interacción de dos falsas epidemias, impulsando el uso aumentado de estimulantes en una población especialmente vulnerable.

TRASTORNO DE ADICCION. El DSM-V propone eliminar la distinción entre abuso de sustancia y dependencia de sustancia, bajando el umbral para diagnosticar la nueva categoría de “adicción” que introduciría para reemplazar a ambos. Esta confusión del abuso episódico con el uso compulsivo continuo conduce a perder valiosa información clínica sobre sus muy diferentes tratamientos y sus implicaciones pronósticas. También parece innecesariamente estigmatizante llevando erróneamente a etiquetar con la dura palabra adicción a aquéllos cuyo problema está restringido al uso intermitente de sustancias.

TRASTORNO DE ESPECTRO DE AUTISMO. El desorden de Asperger colapsaría en esta nueva categoría unificada. Aunque esta consolidación apela a algunos expertos, permanece controvertida y presenta serios problemas. Aquéllos con Asperger (que es mucho menos invalidante) serán estigmatizados por su asociación con el desorden autista clásico). Aún más, en la práctica usual diaria conducida por no-expertos, el concepto de espectro alimentará fácilmente la “epidemia” del pobremente definido autismo que ya ha sido disparada por la introducción del Asperger en el DSM-IV (15).

MEDICALIZACION DEL DUELO NORMAL. El DSM-V inutilizaría los 30 años de práctica de diagnóstico de Depresión Mayor, al ser efectuado en aquellos individuos cuya reacción al duelo sintomáticamente recuerda un Episodio Depresivo Mayor (por ejemplo: dos semanas de ánimo depresivo, pérdida de interés en actividades, insomnio, pérdida de apetito, y problemas en concentrarse inmediatamente posteriores a la pérdida del cónyuge, serán un trastorno mental). Esto es un sorprendente y radical cambio que podría ayudar a algunos individuos, pero causará un enorme problema de falsos positivos, especialmente desde que hay mucha variabilidad individual y cultural en sobrellevarlo. Por supuesto, el duelo se transforma en un blanco extremadamente invitante para las compañías farmacéuticas.

La PEDOHEBEFILIA es uno de los esquemas de criterios sugeridos más pobremente descriptos e inviables. Expandir la definición de pedofilia para incluir púberes medicalizaría el comportamiento criminal y posteriormente llevaría al previamente descripto abuso de la psiquiatría por el sistema legal. Ciertamente, el sexo con víctimas menores debería impactar como una materia importante de políticas públicas, pero esto debería acompañarse de un estatuto legal y penas apropiadas, no mediante un hágase de ello un trastorno mental.

BORRAMIENTO DEL SISTEMA MULTIAXIAL. Esto produciría la pérdida de mucha información clínica valiosa. El diagnóstico multiaxial provee una disciplinada aproximación para distinguir entre estado y rasgo (eje I versus eje II), para determinar las contribuciones de condiciones médicas (eje III), y de estresores (eje IV) al diagnóstico y tratamiento de trastornos psiquiátricos. La puntuación GAF (eje IV) provee el estimado más conveniente y familiar de funcionamiento global. No se han ofrecido razonamientos comparativos para hacer un cambio tan radical.

VARIADOS CAMBIOS MENORES. Hay numerosos cambios editoriales menores dirigidos a ayudar a clarificar los esquemas de criterios existentes. Algunos de estos parecen ser mejoras, muchos son triviales, y algunos son peores que sus contrapartidas del DSM-IV. Cualquier posible beneficio en los cambios de redacción debe ser sopesado contra los riesgos de que la nueva versión creará su propio esquema de consecuencias imprevistas. Los viejos, probados y verdaderos esquemas de criterios han soportado la prueba del tiempo, a veces por 30 años, sin crear problemas forenses. Aún más, incluso pequeños cambios pueden tener un dramático impacto en la definición de casuística y la tasa de trastornos resultantes, comprometiendo sin necesidad la interpretación de toda la investigación clínica y epidemiológica que se hizo antes, en comparación con la que se haga después del DSM-V.

VALORACIONES DIMENSIONALES. Tres valoraciones dimensionales (para severidad comorbilidad y rasgos de personalidad) son sugeridas para el DSM-V Las dimensiones son mayormente apropiadas para describir fenómenos distribuidos en forma continuada, que pueden ser reducidos a números. Ha sido ampliamente aceptado por varias décadas que sumar dimensiones ayudaría a resolver el problema del sistema categorial de límites difusos, incrementando la precisión de los diagnósticos psiquiátricos. Desafortunadamente, de todos modos, el campo nunca ha logrado consenso sobre cuáles dimensiones elegir y cómo medirlas mejor. Aún más, y más crucial, los clínicos encuentran las puntuaciones dimensionales demasiado poco familiares e incómodas para ser usadas en la práctica diaria, y todos los esfuerzos por incluir aún unas pocas puntuaciones dimensionales simples en los previos DSMs han encontrado la resistencia y negación por parte de los clínicos. Las propuestas dimensionales del DSM-V son especialmente problemáticas, ad hoc, inviablemente complejas, vagas, no testadas y prematuras. La introducción, pobremente ejecutada, de abultadas dimensiones en el DSM-V fácilmente le dará mala reputación y envenenará las bases para una necesaria aceptación posterior. Es también posible que el uso de dimensiones pueda crear consecuencias no intencionadas en seguros, discapacidad y determinaciones forenses. La posible introducción de dimensiones por el DSM-V ha sido largamente sobrevendida como un cambio de paradigma. Con unas pocas excepciones, sería probablemente recomendable incluir las puntuaciones dimensionales sugeridas en el apéndice del DSM-V o en un volumen separado de instrumentos diagnósticos.

PUNTUACIONES DE SEVERIDAD MANUFACTURADOS PARA CADA TRASTORNO. De hecho, esta aproximación fue probada para 8 categorías en el DSM III R, pero fue abandonada en el DSM-IV a causa de que los anclajes de puntuación de severidad no fueron validados y el sistema era demasiado abultado para el uso de la rutina clínica. Las puntuaciones de severidad sugeridos para el DSM-V son asombrosamente inconsistentes en los cruces en su formato y calidad y son largamente ad hoc, extremadamente complicados y totalmente impracticables para el uso en condiciones clínicas.

MEDICIONES EN SINTOMAS “CRUZADOS”, que existen entre un número de diferentes diagnósticos para suplementar los diagnósticos categoriales primarios. Tal evaluación puede ser útil en ciertos encuadres, pero es demasiado voluminosa para el uso en la rutina de la práctica clínica.

PUNTUACIONES DIMENSIONALES PARA PERSONALIDAD. Estos tendrían, en teoría, claras ventajas sobre la torpe aproximación de la evaluación de personalidad. En la práctica, de todos modos, los múltiples, complicados, confusos y voluminosos sistemas sugeridos por el DSM-V serían demasiado poco familiares y consumirían demasiado tiempo para ser alguna vez usados por clínicos. Otro efecto colateral será la eliminación, en el manual, de cinco de los trastornos de personalidad (paranoico, narcisista, histriónico, dependiente y esquizoide).

Conclusiones

Posiblemente la dirección del DSM-V alegará que soy excesiva y prematuramente alarmista, que ellos están aún en los primeros pasos del proceso del DSM-V, y que alguna de las sugerencias problemáticas serán eventualmente suprimidas en las pruebas de campo. Esto es poner el carro (la prueba de campo) delante del caballo (por ejemplo: tener esquemas de criterios útiles para testar) y sigue perdiendo el punto de que el DSM-V ha estado y continúa en serios problemas. Siento que es mi responsabilidad dar claras alarmas ahora a causa de que el pasado desempeño de la conducción del DSM-V no inspira confianza en su futura habilidad para evitar serios errores.

¿Qué me lleva a tan pesimista conclusión? Cada paso en el desarrollo del DSM-V ha sido secreto y desorganizado. La dirección ha establecido una consistente línea de récords en proponer planes irreales e imposibilitados de lograr líneas de tiempo con previsibles cursos erráticos y fechas tope repetidamente incumplidas. Yo, por ejemplo, anuncié el último mayo en el encuentro anual de la APA (y en la prensa) que las pruebas de campo del DSM-V iban a comenzar en el verano [boreal] de 2009. Entonces, ocurrió que ninguno de los pasos preparatorios necesarios habían sido cumplidos y que las pruebas de campo debían ser pospuestas por, al menos, un año. Durante los últimos seis meses, ha habido varios objetivos sucesivos de fechas para publicar los proyectos del DSM-V, cada una de las cuales fue incumplida causando demoras inexplicadas. La pobre planificación y ejecución ya han forzado una demora de un año en la fecha proyectada de publicación del DSM-V (a mayo del 2013).

El proceso del DSM-V es ya tres años viejo. Por ahora, un cuidadoso proceso editorial debería producir propuestas refinadas que hayan sido todas plausible, consistente y claramente escritas. Las pruebas de campo son arduas y caras y sólo tienen sentido para testar formulaciones precisas de esquemas criteriales que tengan una posibilidad real de incluirse en el manual y no para las pobremente formuladas y desviadas sugerencias que ya han sido publicadas. Parece prudente identificar y arrancar de raíz los problemas ahora, a menos que se deslicen a hurtadillas en lo que aparece como una eventual loca avalancha para completar el DSM-V. Mi temor se sostiene en que, abandonado a sus propios artificios y sin continua presión y asistencia externa, el proceso del DSM-V nunca podría producir un producto de calidad (ni aún con la fecha tope de 2013).

Hay, de todos modos, una crítica del proceso del DSM-V que demanda una clara refutación. Ha sido alegado que aquéllos que trabajan en el DSM-V tienen conflictos de intereses financieros y/o profesionales que los llevan a tomar decisiones que incrementen las tasas de diagnósticos psiquiátricos (por ejemplo: para beneficiar compañías farmacéuticas, o incrementar los fondos de investigación, o expandir las oportunidades de trabajo para los trabajadores de la salud mental). Conozco a la mayoría de los que trabajan en el DSM-V y puedo asegurar que esta acusación es completamente falsa. Ellos tienen la más alta integridad y están haciendo (lo que creo que a menudo es equivocado y hasta peligroso) sugerencias porque ellos sincera y hasta ingenuamente creen que allí es donde la ciencia los está llevando y no por alguna ganancia personal o profesional.

¿Cómo puede gente tan inteligente y escrupulosa hacer tantas malas sugerencias? Ha sido mi experiencia consistente (obtenida trabajando en los tres previos DSMs) que cada Grupo de Trabajo siempre tiene una fuerte (y a menudo irresistible) ansia de expandir los límites de los desórdenes de su sección. Este previsible imperialismo del diagnóstico de los Grupos de Trabajo debe siempre ser reconocido y resistido. Los expertos, concebiblemente, ubican en alto valor el reducir los falsos negativos para sus trastornos favoritos y en anular la necesidad de recurrir a la etiqueta “no especificado de otro modo”. Ellos esperan de esta manera identificar pacientes en curso temprano e instituir tratamientos que serán efectivos en reducir la cronicidad de la enfermedad.

Desafortunadamente, los miembros del Grupo de Trabajo usualmente tienen el punto ciego de dejar de lado que cualquier esfuerzo para reducir las tasa de falsos negativos debe inevitablemente levantar la tasa de falsos positivos (a menudo dramáticamente y con fatales consecuencias). Es inherentemente difícil para los expertos, con su altamente seleccionada experiencia clínica y de investigación, apreciar completamente qué tan pobremente pueden ser generalizados sus resultados de investigación en la práctica diaria, especialmente si ésta es conducida por acosados médicos de atención primaria en un medio ambiente pesadamente influido por el marketing de las compañías farmacéuticas. Ellos pueden consistentemente subestimar los costos y riesgos de tratamientos de medicación cuando es proporcionada a aquéllos que no la necesitan realmente. Si alguna vez vamos a lograr la anhelada ventaja de la detección temprana de casos, debemos primero tener pruebas diagnósticas específicas y tratamientos seguros y efectivos. En contraste, las sugerencias del DSM-V demuestran la peculiarmente peligrosa combinación de diagnósticos no específicos e inadecuados, llevando a no probados y potencialmente dañinos tratamientos.

Quiero enfatizar que los problemas en este proyecto del DSM-V no son todos culpa de los miembros del Grupo de Trabajo que trabajaron bajo muy poco promisorias condiciones. Las opciones del DSM-V están pobremente concebidas y ejecutadas a causa de la interacción de cuatro desafortunadas decisiones hechas por la dirección del DSM-V:

   1. Requerimiento de innecesarios acuerdos de confidencialidad, que aislaron los Grupos de Trabajo de la usual y necesaria interacción correctiva con el campo.

   2. Fuerte restricción de los consejeros a un pequeño y altamente seleccionado grupo.

   3. Establecer la expectativa de que el Grupo de Trabajo debe ser más innovador que consciente de riesgos/beneficios.

   4. Proveer a los Grupos de Trabajo con notoriamente escasa orientación, consistencia y asistencia editorial.

A causa de la naturaleza secreta y cerrada del proceso del DSM-V, el previsible entusiasmo de los expertos que integran los Grupos de Trabajo no ha sido balanceado, como debe siempre ser, con el saber de la práctica clínica del mundo real y con un cuidadoso análisis riesgos/beneficios de las posibles consecuencias inesperadas de cada sugerencia.

Sería irresponsable ahora descansar en la complaciente asunción de que todos estos problemas eventualmente serán eliminados. Por sus acciones e inacciones previas, la dirección del DSM-V ha sacrificado cualquier fe de “beneficio de la duda” en que su proceso se corregirá a sí mismo en una forma que garantice la eliminación de todas las posibilidades dañinas.

Hay, sin embargo, alguna causa de medido optimismo respecto del futuro del proceso del DSM-V basada en el hecho de que sí responde, aunque reluctantemente, a presión externa. Ha habido significantes y alentadoras mejoras durante los meses pasados. Un Comité de Supervisión del DSM-V fue finalmente citado y ha jugado un papel benéfico al corregir los problemas más egregios de los métodos y fechas límite anteriores. El infortunadamente concebido plan de conducir pruebas de campo antes de tener una revisión pública de los criterios fue abandonado y las irreales pruebas de campo y fechas tope para la publicación fueron extendidas en un año. El tiempo adicional provisto por la extensión de fechas tope, si se usa bien, sería suficiente para producir un DSM-V útil.

¿Qué es necesario hacer a continuación? La responsabilidad (y oportunidad) de rescatar el DSM-V cae más pesadamente en el campo y a la larga en el Comité de Supervisión. Ahora que finalmente los borradores del DSM-V están abiertos para una revisión amplia, corresponde al campo ser activo en identificar problemas y proveer la necesaria presión para asegurar que sean corregidos. Mis recomendaciones para el Comité de Supervisión son:

1. Extender el período previsto para revisión pública a tres meses.

2. Usar este tiempo para asegurar la cuidadosa edición de cada palabra de cada ítem de cada esquema de criterios, a fin de proveer claridad y consistencia que ahora son lamentablemente faltantes y absolutamente necesarias antes de que cualquier significativa prueba de campo pueda comenzar.

3. Publicar los métodos de las pruebas de campo para revisión pública.

4. Designar tres subcomités que reporten al Comité de Supervisión (responsables, respectivamente de monitorear la revisión forense, el análisis de riesgos/beneficios y las pruebas de campo).

5. Publicar las revisiones de literatura y planes para la armonización con el ICD-11 [CIE-11].

Cada paso futuro en la preparación del DSM-V debería involucrar interacción activa con el campo y con el Comité de Supervisión y sus subcomités. El secretismo innecesario causó los problemas actuales y sólo la total transparencia y apertura hacia el exterior los solucionará.

Tuve el espacio y el conocimiento para identificar sólo los puntos problemáticos del DSM-V que fueran los más obvios para mí. El resto es de ustedes. Por favor, tómense el tiempo para revisar las opciones del DSM-V (al menos en sus áreas de interés) y envíen sus observaciones. Pueden encontrarlo en www.dsm5.org .

"Sobre la posibilidad de una Psicopatología Psicoanalítica"

""Psicoanálisis en lectura" inició su Ciclo 2008, el 19 de abril, con la presentación de

Juan Ritvo "Sobre la posibilidad de una Psicopatología Psicoanalítica"

Fragmento de la charla:

Ni Freud ni Lacan, y Lacan menos aún, nunca han dado una versión sistemática ni de neurosis obsesiva ni de histeria, y menos de la psicosis. Porque ustedes ven que siempre aparece oportunamente una reflexión que es iluminante, luego se eclipsa, y vuelve otra reflexión iluminante. Con el conjunto de todo eso, el docente de psicoanálisis, todos somos un poco docentes, componemos un cuadro. Pero el problema es cuando queremos hacer de ese cuadro, un concepto en el sentido tradicional del término. Y en el sentido tradicional del término, se elimina el patchwork, y se lo reduce todo a una lógica binaria, rígida, de presencia – ausencia. Y esa elementalidad taxonómica, es lo que permite siempre incluir o excluir algo, sin admitir que algo puede quedar incluido en tanto excluido.

Por supuesto que en el psicoanálisis esto hace crisis muy violentamente, y en la psicología y en la psiquiatría, se producen los síntomas de las embolias teóricas que tienen estas disciplinas. Ustedes ven cosas a veces grotescas, disimuladas por una terminología universitaria. Pero es cuestión de que nosotros no hagamos lo mismo. Entonces, no se puede construir ya no el cuadro sino la estructura sin acudir a la singularidad, por lo tanto uno no da ejemplos, ese es el tema: no hay ejemplos. Y además, esta construcción evoca rigurosamente lo que uno hace cuando analiza, yo creo que hay que partir de ahí: ¿qué hace uno cuando analiza?

Se ha dicho muchas veces que el concepto se olvida, y es cierto eso. Si uno tiene presente una estructura clínica en el momento que escucha, no escucha, es obvio esto. Sin embargo, es cierto que si no tuviera las estructuras clínicas, tampoco se orientaría, ¿qué quiere decir orientarse en la clínica? Porque algunos que irresponsablemente hablan de escuchar libremente, creen que el analista es una especie de literato, y además con una idea falsa de la literatura, porque la literatura tiene su rigor. Si me pongo a escuchar, lo único que hago es identificarme con lo que escucho si no tengo un marco de referencia. Pero el marco de referencia no puede actuar suturando o saturando el campo. Todos tenemos la experiencia, sobre todo cuando empezábamos, que cuando alguien hablaba, decíamos: ‘¡Ay!, ¿qué es éste?’ Está bien, son los lejanos comienzos, después uno se olvida, por suerte, o aprende que hay que olvidar. Aunque hay olvidos y olvidos. Pero hay un olvido fructífero, porque lo olvidado reaparece en el momento en que es evocado por algo de lo escuchado, no de lo meramente oído. Yo diría: no hay analista si no hay una pasión por la singularidad de la materialidad del habla, que es la materialidad del cuerpo libidinal. Esto es evidente. Yo no digo que la pasión por la singularidad defina la de analista, o a lo que Lacan llama el deseo del analista, pero es un momento que lo integra.

Ahora, es cierto que esa pasión por la singularidad, nos hace descubrir en los mínimos detalles, algo que está articulado de un modo extremadamente singular y aquí y ahora, aunque se trate de un aquí que repite el allí mítico, al concepto. Pero el concepto no vuelve de un modo explícito, vuelve de un modo implícito. Si no vuelve de un modo implícito, no hay análisis, tampoco lo hay si vuelve de un modo explícito. Yo creo que se puede hablar muchísimo sobre este tema, pero quería presentarles lo que creo yo, un esquema. Esto no es nada más que un esquema preliminar.

Publicadas por Psicoanalisis en Lectura a la/s 2:54 PM

Etiquetas: Ciclo 2008 - "Nombres y figuras del padecer

Acerca de la clínica y el caso desde una perspectiva psicoanalítica

Acerca de la clínica y el caso desde una perspectiva psicoanalítica

Una aproximación a la clínica y la construcción del caso con relación a las intervenciones del psicólogo

Ana Cristina Bianco

    "…parece que por una paradoja insigne, el espíritu científico vive en la extraña esperanza de que el propio método fracase totalmente; ya que el fracaso es el hecho nuevo, la idea nueva…"

    La noción del método científico en Epistemología

    Gastón Bachelard

    En nuestra práctica solemos utilizar conceptos sin reparar en sus implicancias. Comúnmente hacemos referencia a "un caso", a nuestra "clínica", etc., pero ¿de qué hablamos cuando decimos "la clínica"? ¿A qué nos referimos con "método clínico"? Resulta fundamental dejar en claro estos conceptos ya que esta definición incidirá en nuestras intervenciones como psicólogos ante un caso.

    En la búsqueda de conceptualizaciones nos encontramos con definiciones muy diversas que alternan la clínica como acción y como calificativo.

    En numerosas introducciones al tema hallamos su origen etimológico en la palabra griega "kliniké". Con ella se denominaba a la práctica médica junto a la cama (kliné) del enfermo. El médico, de pie al lado del paciente, para dictaminar un diagnóstico.

    El diccionario agrega "clínico" es todo aquello que involucra la observación directa del paciente, lo que es diagnosticable o está basado en esa observación.

    Hasta aquí podríamos señala que "clínica" es un concepto utilizado en numerosas ocasiones para calificar, para calificar una práctica o una acción; pensemos, por ejemplo, en experiencia clínica, fenómenos clínicos, método clínico, o bien, el calificativo aplicado a conceptos como enfoque, diagnóstico, intervención. La clínica se manifiesta como un modo de hacer. José Bleger (1973), por su parte, define al método clínico como un método por el cual "se procede a un estudio detallado y profundo basado en la observación directa y en la anamnesis, con un enfoque global y unitario. Tiene siempre objetivos prácticos y se caracteriza, además, por un contacto directo y personal del investigador con la persona estudiada, contacto que se puede extender a los miembros principales de su medio" (2).

    Ahora bien, nuestra búsqueda arrojó otros resultados que caracterizan a la clínica como el conjunto de conocimientos adquiridos mediante la observación directa de los fenómenos naturales que se suceden en el organismo enfermo, o bien como una práctica fundada en una ética y en la singularidad del caso por caso donde no existe "la técnica" ni la convicción de un saber definitivamente constituido.

    Recuperamos del discurso de apertura de la Sección Clínica de Lacan, que "la clínica tiene como base lo que se dice en un psicoanálisis, (...), la clínica no es el acto sino lo que de él se deduce, o sea, la reflexión sobre el mismo" (3). Según este autor, la clínica consiste en interrogar al analista y solicitar sus razones, convocarlo a formalizar la experiencia misma.

    Frente a este panorama, la pregunta sigue en pie: ¿de qué se trata "la clínica"? ¿Es una práctica, una forma de hacer y, por lo tanto un calificativo, es un conjunto de conocimientos?

    Recurrimos entonces a la historia para iluminar nuestra pregunta. En "El nacimiento de la clínica", en su capítulo IV "Antigüedad de la clínica", Michel Foucault destaca que la clínica tiene un origen remoto: "En el alba de la humanidad, antes de toda vana creencia, antes de todo sistema, la medicina residía en una relación inmediata del sufrimiento con lo que lo alivia" (4). Esta era una relación de instinto y de sensibilidad por la cual el individuo reconocía aquello que lo aliviaba o atormentaba; relación establecida por el hombre mismo y para sí mismo, sin la mediación del saber.

    Con el correr del tiempo, estas experiencias individuales fueron transmitiéndose, comunicándose de padres a hijos, "todo el mundo practicaba esta medicina indistintamente" (5) y cada individuo se transformó en sujeto y objeto a la vez.

        "Antes de ser un saber, la clínica era una relación universal de la humanidad consigo misma: edad de felicidad absoluta para la medicina. Y la decadencia comenzó cuando fueron inaugurados la escritura y el secreto, es decir, la repartición de este saber en un grupo privilegiado, y la disociación de la relación inmediata, sin obstáculos ni límites, entre Mirada y Palabra: lo que se había sabido no se comunicaba ya a los demás y vestido (vertido?) de nuevo en la cuenta de la práctica sino una vez pasado por el esoterismo del saber"(6).

    En este sentido señala que la medicina ha sostenido una doble relación con el tiempo: "lo que en ella no es sino historia, es decir caída del tiempo, señalaría teorías" (7), sucesión cronológica de sistemas teóricos. Pero por otra parte, la historicidad de la medicina, en la cual una verdad se conserva en el tiempo, se encamina y tiende, sin llegar a ello, a concluirse; historicidad que indicaría un no sistema, un invariable llamado la clínica. Mientras existe una historia manifiesta y estéril, en la que los sistemas se suceden, la historia de la clínica contará aquello por lo cual la medicina significa y mantiene su verdad. La clínica no está enteramente ni en el tiempo, ni fuera del tiempo, "porque es el umbral y la llave de este reino en el cual se anudan el tiempo y la verdad" (8).

    Con su método arqueológico (9), Foucault recupera el reemplazo de una enseñanza de la medicina realizada en presencia del enfermo, por otra, la de un saber ciego, saber carente de Mirada. "Después que Hipócrates (siglo IV a.C.) hubo reducido la medicina a sistema" (10) se abandonó la observación, se perdió la relación con el sujeto enfermo. Aprender el arte de la medicina consistía en incorporar los sistemas y teorías especulativas. En el caso de que esta modalidad de enseñanza contemplara algún contacto con los individuos enfermos, estos estaban organizados didácticamente según una experiencia ideal. La necesidad de una enseñanza por la práctica era cada vez mas reconocida y las clínicas reunían los casos que parecían mas adecuados para instruir, o bien, los enfermos eran agrupados según la especie patológica.

    La clínica no constituía un encuentro entre médico y enfermo, sino un campo nosológico enteramente estructurado. El papel del médico de hospital era descubrir la enfermedad en el enfermo y éste era apenas el portador de esa enfermedad, el individuo se tornó indiferente, tan solo un ejemplo.

    A fines del siglo XVIII, la clínica observó una brusca reestructuración; desprendida del contexto teórico, recibió un campo de aplicación ya no limitado a éste en el cual se dice un saber, sino coextensivo con el todo de la experiencia médica.

    No se tratará, entonces, del encuentro con el enfermo desde una experiencia ya formada y de una ignorancia por informar, sino de ausencia de toda estructura anterior, de un dominio en el cual la verdad se enseña por sí misma y, de la misma manera, a la mirada del observador experimentado y a la del aprendiz todavía ingenuo. Continúa Foucault, "contra los sistemas, que pertenecen al tiempo negativo, la clínica es el tiempo positivo del saber"(11). No se trataba, entonces, de inventarla sino de descubrirla de nuevo; existía ya en las primeras formas de la medicina; "basta negar lo que la niega, negar lo que con relación a ella es nada, es decir el prestigio de los sistemas, y dejarla al fin gozar de todos sus derechos"(12).

    Resultaba necesario recuperar las variaciones individuales que habían sido eliminadas por la medicina de las especies.

    Cabe acotar en este punto que, si bien Foucault se refiere al campo de la medicina del siglo XVIII, podemos pensar en situaciones de nuestros días que nos devuelven a aquella nosología de las especies. Diagnósticos apresurados que subsumen un caso dentro de un cuadro o sistema, donde la generalización desdibuja al sujeto enfermo y lo transforma en ejemplo de la especie.

    Decíamos que a fines del XVIII la clínica se reorganiza. En este giro, la Mirada y la Palabra se tornan fundamentales y la clínica se organiza en "un cuerpo complejo y coherente en el cual se reúnen una forma de experiencia, un método de análisis y un tipo de enseñanza"(13).

    Es decir que ya, para ese entonces, la clínica se presenta como una práctica, un método y un tipo de enseñanza.

    Nuestra pregunta pretendía ubicar categóricamente a la clínica, o bien como práctica, o bien como una actitud, o bien como un cuerpo de conocimientos. Pero observamos que estas formas no se excluyen sino que se articulan en "la clínica".

    Situados al comienzo del siglo XX encontramos en Freud un planteo similar. Sabemos que su enseñanza, mas allá de una teoría o una técnica, es una enseñanza de casos. Aprendimos que cada caso debe tomarse como el primero, por lo que al tiempo que se plantea a sí mismo como primero, no puede constituir al siguiente como segundo. Parte de su legado se basa en la enseñanza de la clínica, pues, una particularidad del psicoanálisis, en tanto práctica, es que se encuentra subordinado por vocación a lo más singular del sujeto, y en ese sentido no le caben los sistemas ni los cuadros de especies.

    Freud plantea que:

        "Psicoanálisis es el nombre: 1.º De un método para la investigación de procesos anímicos … 2.º De un método terapéutico de perturbaciones neuróticas basadas en tal investigación; y 3.º De una serie de conocimientos psicológicos así adquiridos, que van constituyendo paulatinamente una nueva disciplina científica" (14).

    Vemos que también para Freud se trata de una actitud o un método, una práctica y un cuerpo de conocimiento.

    Si bien señalamos estos puntos de coincidencia con la clínica de la experiencia médica historizada por Foucault, debemos señalar, antes de continuar, algunas diferencias profundas entre el discurso médico y el psicoanalítico.

    Frente a la luminosidad de la razón, la visibilidad puesta en la mirada y la metáfora mecanicista de la medicina, el psicoanálisis subvierte la concepción del síntoma, modifica la pregunta del médico, introduce la prehistoria, pone el acento en la escucha… Valiosos aportes del psicoanálisis que posibilitan una aproximación a lo singular, al sujeto.

    En la reestructuración de la experiencia médica de finales del XVIII se observa un cambio en la pregunta "¿qué tiene ud.?" por otra, "¿dónde le duele a ud.?. Mirada y saber vuelven a reunirse luego del alejamiento que se produjo entre los sistemas (saber) y el individuo enfermo. El psicoanálisis transforma el "¿qué le pasa a ud.?" en "¿por qué cree que le pasa?" dando lugar a la significación subjetiva. Al respecto, Cecilia Moisse citando a E. Galende, afirma que "la intervención psicoanalítica resulta una respuesta interrogativa que no quiere centrar el saber del lado del terapeuta; aspira a plantearle al paciente una interrogación acerca de su saber relativo a su propio padecimiento" (15).

    Asimismo, en lugar de buscar la enfermedad en el enfermo, apunta al sujeto en el síntoma. Para la experiencia médica, el síntoma tiene un valor de señal preestablecido, en tanto el psicoanálisis no opera por traducción simultánea ni por recurrencia a un método preestablecido. El síntoma se erige en mensajero, como un signo a descifrar y en el que se conjugan la historia del sujeto y el signo de los tiempos. En esta concepción, la historia del sujeto no se limita a lo transcurrido desde su nacimiento sino que incluye también una prehistoria que lo antecede y determina.

    Finalmente, el psicoanálisis pone el acento en la escucha, aunque sin descartar la mirada. La palabra tiene plenos poderes; es en el discurso donde algo de lo singular se puede capturar. El saber en juego nos llega en el decir del sujeto.

    La verdad finalmente habla por sí misma, en las producciones del inconsciente, en el síntoma, en las equivocaciones del discurso. El saber sistematizado "habla para acallar la verdad rechazada del sujeto que musita en las fallas del discurso" (16).

    Retomando, en la clínica se articulan: práctica, método y saberes. Pero, esta clínica no se limita al encuentro médico-enfermo ó analista-analizante. Ya en 1930 Freud plantea que "en modo alguno me atrevería a sostener que semejante tentativa de transferir el psicoanálisis a la comunidad cultural sea insensata o esté condenada a la esterilidad" (17). Traemos esta cita para refutar aquellos prejuicios que asocian la clínica y en particular la clínica psicoanalítica de manera exclusiva con un tratamiento.

    Práctica, método y cuerpo de conocimientos atraviesan el portal del consultorio de la psicopatología, por lo tanto, podemos pensar también el método clínico psicoanalítico, trascendiendo la asistencia psicoterapéutica de un paciente en un consultorio. Nos referimos a las intervenciones posibles de los psicólogos en las instituciones.

    Ahora bien, de lo anterior se desprende que la clínica es una práctica, un método y un cuerpo de conocimientos. Pero esto no es suficiente para explicarla. Se trata de una práctica sostenida en una teoría que permite definir su objeto de intervención y un método que interroga a la teoría a partir de la práctica dando lugar a nuevos saberes. Esta práctica permite investigar, diagnosticar, prevenir, abordar una situación, intervenir ante el malestar de un sujeto, siempre contenidos en la teoría pero respetando individualidades. Es el estudio intensivo del caso por caso.

    Método, práctica y saber se interrogan permanentemente y el psicólogo se vale de ello para llevar a cabo su tarea.

    La clínica permite mirar al sujeto en su singularidad. Pero no sólo al sujeto. Lo clínico atraviesa la institución y las intervenciones del psicólogo allí situado: frente a un sujeto en problemas ó como un enfoque posible para interrogar a la institución misma. Si pretendiera asimilarse al método experimental, se trataría de manipular variables que se subsumen en universales y ello implica desubjetivizar a los sujetos involucrados, perder de vista la singularidad.

    Pero, ¿cómo hace el psicólogo para abordar cada caso como si fuera único? ¿Cuál es su relación con la teoría? ¿Con la ciencia? ¿Cómo es que cuestiones generales toman, en un caso particular, un rasgo que le es propio, y es ese rasgo el punto que dirige la intervención? Es fundamental pensar este dilema para quienes trabajan en relación al sufrimiento humano, pero atendiendo al malestar de cada sujeto.

    Cuando hacemos referencia a la clínica, en el sentido amplio que defendemos, resulta necesario hacer algunas salvedades de corte epistemológico, pero que, sin duda, tienen efectos en la práctica.

    Habitualmente se escuchan discursos que la descalifican como un "método" no científico que ha perdido lo que la ciencia ha ganado en extensión. A esta crítica subyace una concepción de ciencia en el que la física suele instituirse como modelo. Para ser consideradas científicas, las disciplinas deben cumplir con requisitos generalmente impuestos desde un lugar exterior a ellas: objetividad, neutralidad, rigor metodológico… Este modelo de ciencia aspira a descubrir las regularidades escondidas en la naturaleza para dar cuenta de ellas a partir de leyes generales y en un lenguaje común, por ejemplo, el matemático. Las teorías se ofrecen como sistemas en los que dichas leyes se articulan prolijamente para dar cuenta de la realidad; existe una incuestionable correspondencia entre realidad y enunciados teóricos. Las teorías son el reflejo de esa realidad.

    Un modelo epistemológico tradicional es el de la física galileana, preocupada por las generalizaciones y las coincidencias, donde se prioriza lo repetible, lo medible y cuantificable, centrando su interés en lo universal, en las reglas, descartando las características sólo individuales para abocarse al estudio de lo típico.

    A mediados del siglo XIX se enarbola una concepción empirista de la ciencia donde la validación se cimentaba en la recopilación de leyes que expresaran regularidades entre fenómenos observables. La propuesta de Newton, por ejemplo, intentaba explicar la regularidad de los fenómenos en términos de leyes de aplicación universal que permitieran modelar matemáticamente los fenómenos. Esta concepción dominante apuntaba al monismo metodológico, el conocimiento nomotético, la correspondencia entre conceptos, observaciones empíricas y hechos u objetos. "Es así que la precisión, la exactitud, el control, la predicción y la contrastación con la realidad se convirtieron en factores imprescindibles en la definición de la verdad" (18).

    Este paradigma ha sido ampliamente cuestionado en muchos de sus puntos: en cuanto el lugar de "La Verdad", al monismo metodológico, al lugar desde el cual se establecen los criterios de demarcación, la correspondencia entre enunciados teóricos y la realidad, entre otros. En "La formación del espíritu científico", Bachelard dice: "los conocimientos largamente amasados, pacientemente yuxtapuestos, avariciosamente conservados son sospechosos. Llevan el mal signo de la prudencia, del conformismo de la constancia, de la lentitud".

    Si bien las críticas han surgido principalmente desde las ciencias sociales, también desde las ciencias naturales comenzaron a repensarse algunas debilidades del modelo, por ejemplo, acerca de la supuesta objetividad y la incidencia del investigador en la experimentación.

    Debido a los límites de este trabajo no podemos adentrarnos en este complejo y siempre presente debate, pero nos es útil para interrogarnos acerca de la clínica en este contexto.

    Mas allá de estas discusiones, la ciencia aspira a formular enunciados generales. Entonces, nos preguntamos, cuál es el lugar que le cabe a la clínica en tanto prioriza lo irrepetible, lo singular, lo original, con un interés particular por lo individual, el caso.

    Sobre la clínica psicoanalítica pesan quizás sospechas acerca de su falta de cientificidad y de rigor. Entre lo singular y lo general nos preguntamos, "cómo llegar a resultados que no respondan a la única característica de un particularismo estéril?" (19).

    El enfoque clínico, y en nuestro caso particular la clínica psicoanalítica, no se desentiende de la teoría, pero establece con ella una relación diferente. En tanto pretenda mantenerse en el marco de lo científico, no perderá de vista los enunciados generales: la clínica articula lo singular a lo general, pero devolviendo al caso su status de originalidad.

    La teoría psicoanalítica enuncia generalizaciones pero no olvida que los procesos de constitución subjetiva tienen lugar de manera única en cada sujeto.

    Concentrarnos en las generalizaciones sería, por ejemplo, intentar una psicología evolutiva que describa los procesos regulares que, cronológicamente, se presentan en todo y cada individuo. Nos quedamos, así, con una generalización descriptiva que termina por transformarse en prescriptiva y perdemos de vista, por ende, lo singular.

    El psicoanálisis posibilita poner en tensión lo singular y lo general. Recordemos, por ejemplo, la teoría freudiana de las fases (oral, anal, fálica, etc.) en donde la formulación general no niega la posibilidad de pensar que cada sujeto las transita singularmente.

    Recapitulando, la teoría que sustenta nuestra práctica es el psicoanálisis y la cuestión teórica es fundamental en tanto sostiene nuestra definición del objeto (no hay empiria desprovista de teoría). Tener en claro nuestra posición nos señala desde dónde intervenir; la teoría nos brinda herramientas para nuestra práctica, pero, parafraseando a Maud Mannoni:

        "no hay que buscar en la práctica una pura aplicación de la teoría (...) Una actitud dogmática sólo podría hacer que el analista se vuelva sordo a lo que el paciente trata de hacerle entender en su idioma, con sus palabras. Está claro que en mi propio proceso, estoy obligada, según los hechos concretos que se presentan en la práctica, a privilegiar a veces el aporte de Lacan, a veces el de Winnicott o Bleger (...) Cuando me preguntan con qué parámetros trabajo, contesto: con todos estos parámetros, sin olvidar aquellos que el mismo paciente me indica, ya que es él quien me sirve de guía" (20).

    Nuestra teoría y nuestro modo de teorizar, posibilitan un modo de investigación diferente que permite escuchar la riqueza de un saber que no puede sistematizarse. Es necesario oír lo que la teoría no dice. Es necesario superar aquella concepción en la cual la teoría es el fiel reflejo de la realidad, sin caer en un relativismo extremo.

    Recuperando una analogía de Alicia Fernández (21), la teoría es como una red que permite un libre accionar. Como la red de un equilibrista, la teoría nos protege, pero resulta imposible caminar sobre ella. Caeríamos en los agujeros de lo singular.

    La teoría, dice la autora, "nos brinda un espacio de creatividad y juego" para un trabajo creativo. Permite descubrir, decidir y elegir cuáles son las técnicas que se van a utilizar.

    En tanto cada caso es único, el psicoanálisis debe recrearse cada vez y evitar las respuestas técnicas sobre el qué hacer en cada situación.

    Esta es la diferencia y la importancia de la clínica, ya sea que hagamos referencia a la práctica, al método o al conjunto de conocimiento. Podemos pensar en situaciones cotidianas de la práctica en las que, contrariamente a nuestra posición, se recurre a generalizaciones, en las que el caso es concebido como un caso de una especie y así se lo incluye en determinada categoría. Saber y verdad, en este caso, van de la mano. La formulación de Lacan, en tanto, pone al descubierto la escisión entre saber y verdad, y el síntoma adquiere un estatuto diferente. El síntoma irrumpe en Un saber y, topológicamente, podemos visualizarlo como un agujero en el saber, que abre por otra parte la posibilidad de que surja Una Verdad; verdad que, hasta ese momento, ese mismo saber venía obturando.

    El método clínico no es un método en tanto normas y pautas, sino una actitud que exige el reconocimiento de lo singular y utiliza la teoría, pero no lo es. La teoría como punto (o red) de referencia desde donde lo singular del caso se articula a lo general.

    Pero, por la definición misma de la teoría, éstas tienden a hacer masas de las cosas. Esta tendencia de la teoría hacia la masificación de las personas tiene consecuencias trágicas. En su afán de objetivar al sujeto, lo que hace es desubjetivizarlo. Lo que se percibe es el borramiento de las diferencias individuales y el psicoanálisis, por el contrario, apuesta a las diferencias. La clínica psicoanalítica se mueve interrogando a la teoría desde los avatares de la práctica, a partir de lo que surge en la escucha de un padecer. "El pretendido rigor de las ciencias exactas quizás sea inalcanzable e incluso indeseable para las formas de conocimiento... donde el carácter único e irremplazable de los datos sea decisivo para quienes allí están implicados" (22).

    El error está en no respetar la singularidad del caso, la subjetividad del individuo involucrado. Y, a lo mas singular, podemos aproximarnos a través del enfoque clínico. La clínica es el modo de encuentro de una teoría con un real, real en términos del Real-Simbólico-Imaginario lacaniano, real como instancia desde la que se piensa el objeto " a".

    La construcción del caso

    Nos hemos ocupado hasta aquí de caracterizar "la clínica". En este recorrido nos hemos referido a la posibilidad de intervención del psicólogo cuando un caso se constituye, casos que involucran a sujetos y en los que procedemos clínicamente. Pero resta definir, entonces, de qué hablamos cuando hablamos de un caso.

    Vamos a concentrarnos en la actividad del psicólogo en una institución, la educativa, pues este trabajo se desprende de una investigación realizada en ese contexto. No obstante, consideramos que las ideas aquí expuestas pueden hacerse extensivas a otro tipo de instituciones o bien a la práctica en el consultorio.

    El Licenciado Horacio Maldonado, docente de la Universidad Nacional de Córdoba, sostiene con relación a las intervenciones del psicólogo en la escuela:

        "La función básica del psicólogo es trabajar en la resolución de conflictos y diferencias que suelen presentarse entre los actores involucrados en los procesos educativos (formales o informales) o en establecer las mejores condiciones psicológicas posibles para la realización de los mismos. Tal es el objetivo que debe perseguir en su actuación profesional" (23).

    Por su parte, las disposiciones del ejercicio profesional para el psicólogo educacional le señalan la posibilidad de "operar en todos los niveles de la educación en la medida que en ella incidan factores psicológicos con el fin de crear, juntamente con el educador y con los datos provenientes de los otros profesionales, el clima más favorable para lograr el éxito del aprendizaje".

    Contribuir al proceso de enseñanza aprendizaje es un objetivo que comúnmente las instituciones fijan para el asesor psicopedagógico.

    En la cotidianidad de la escuela se encuentran sujetos y de ese encuentro enmarcado en la institución surgen conflictos intra o intersubjetivos que inciden en el proceso específico que los convoca: el hecho educacional en tanto acto de transmisión y recreación de cultura.

    Ante un conflicto, el síntoma suele ser una respuesta del sujeto. Pero, a veces, el síntoma no alcanza a constituirse y la respuesta al conflicto se percibe como malestar. El sujeto en la escuela acude al Equipo Técnico Psicopedagógico con la queja por su dolor, o bien, alguna otra persona que, a raíz del silencio, la hiperquinesia o la violencia de aquél, recurre a los Asesores Psicopedagógicos solicitando su intervención.

    Es aquí donde se invoca su función: establecer las mejores condiciones psicológicas, crear el clima más favorable, contribuir al proceso de enseñanza-aprendizaje.

    Una demanda puede ser formulada por cualquiera de los actores de la institución y, por lo tanto, está teñida de un modo original la lectura que del problema realicen; "por lo que al trabajar sobre esa demanda es indispensable, es imprescindible, contextualizar, problematizar e historizar tal formulación trabajando sobre ella" (24).

    Tenemos, entonces, la emergencia de problemas (según la percepción de quien lo padece), en un contexto particular, la escuela y, en cada caso, una institución singular. Institución que implica procesos específicos y una territorialidad donde los mismos se asientan. Y en esta realidad surgen requerimientos de intervención psicológica

    "Las demandas son expresadas en términos de problemas o dificultades por quien las enuncia y deben ser transformadas en objetos de intervención por quien las recepta" (25). El proceso de delimitación de un objeto siempre se debe interpretar como un proceso de construcción o producción del mismo. El caso ha de ser constituido.

    ¿Cuál es, entonces, el objeto de nuestra intervención? No es, pues, el acontecimiento en sí. No es el conflicto, ni tampoco el sujeto, sino esa construcción a la que llamamos "caso" y que en el mismo proceso de su configuración da cuenta, ya, de nuestra intervención.

    En el proceso de deconstrucción del pedido, vamos construyendo el caso, objeto posible de nuestra intervención, tratando de descubrir su singularidad, como aquello que lo hace esencialmente único. La respuesta de un sujeto (o de la institución, por qué no) a un conflicto, "no por ser típica deja de ser única en su estilo" (26).

    Para poder comprender el caso como una construcción debemos introducir previamente la diferencia entre acontecimiento y dato, en tanto ello nos permite dar cuenta del "salto" que se produce al constituirse un caso.

    La palabra acontecimiento denota el presente irrepresentable del acto en el instante en que se produce; el hecho o dato, por su parte, implica un registro o lectura retroactiva de lo ya acontecido "que lo articula - como un dato - al universo simbólico" (27).

    Así, un acontecimiento que involucra a un sujeto, una demanda que se esconde detrás de un pedido, se vuelve un hecho o dato en la medida en que pretendamos explicarlo, asignarle un lenguaje, una lectura.

    Dice Lacan: "No hay hechos que no sean hechos del discurso" (28) y, con referencia a ello, retoma una cita de George Devereux: "Ningún fenómeno, por limitado y específico que sea, pertenece a priori a ninguna disciplina en particular. Se le asigna a determinada disciplina por el modo de su explicación, y es esta asignación la que transforma un fenómeno (acontecimiento) en un dato, y concretamente, en un dato de una disciplina determinada".

    El predicado más universal y general es el "es…". De cualquier acontecimiento podemos, una vez que lo hemos representado, predicarle el "es…". Pero por ese mismo acto deja de ser un acontecimiento, siendo capturado por el lenguaje como un dato o hecho. La palabra (o palabras) que representa a aquel acontecimiento es ya una representación, algo de un nivel totalmente heterogéneo al acontecimiento que lo inspiró.

    Las palabras, los hechos, los datos entran en la dialéctica particular - universal. El acontecimiento no, ya que su estatuto es heterogéneo al orden simbólico.

    Autores como Roxana Ynoub, de la UBA, afirman que al singular se lo aborda reconociéndolo formado por una infinidad de particularidades. Conociendo estos particulares podemos acercarnos al singular. Así, en el intento de singularizar un hecho (recordemos que el hecho, por haber sido articulado al orden simbólico, es ya del orden particular - universal), según esta autora, debemos continuar particularizándolo según un conjunto de dimensiones que resultan significativas a los fines de la descripción.

    Decíamos que el enunciado de máxima generalización es aquel que predica que algo "es" ; a partir de ello, debemos ir particularizando con conceptos mas acotados. Cuando acotamos, lo que se acota es el predicado y no el acontecimiento sobre el que se predicó. E inversamente este acotamiento es guiado por el acontecimiento y no por aquel predicado abstracto "es".

    En coincidencia con la autora, podemos señalar que la descripción de lo singular se alcanza por medio de un trabajo de particularización, pero según vimos al definir a nuestro sujeto, lo singular es de otro orden y por lo tanto imposible de ser capturado. Sostenemos la heterogeneidad de niveles entre lo singular, por un lado, y lo particular y universal por el otro. Cuando se trata de interpretar los "acontecimientos", debemos dar un salto y conectar el andamiaje simbólico-racional con aquello que no lo es. Así concebimos de una manera más rica a la singularidad que no puede agotarse en una totalidad de particularidades

    "Al final, lo singular acaba rebasando siempre a los particulares con lo que se lo quiere ceñir" (29). En términos del psicoanálisis, ahí donde se pretende encapsular al sujeto (singular) en un saber universal/particular, algo desborda, irrumpe o "reacciona".

    Lo singular es irreductible a lo particular, podemos aproximarnos a aquél con particularizaciones, pero sin olvidar que sólo se trata de rodeos. Lo singular es mas que la suma de infinitas particularizaciones; lo particular es un constructo teórico, una forma de intelección de la conciencia epistémica que interpela los fenómenos. Lo novedoso sólo aparece cuando hacemos "reaccionar" lo real, aquello que era hasta entonces desconocido y estaba fuera de nuestro sistema de saber, y de nuestro universo de representaciones. Aquí cobra sentido la frase de Charles Sanders Peirce citada por Manson y colaboradores, "Lo que no es general es singular; y lo singular es aquello que reacciona".

    Existe, entonces, una diferencia esencial entre "fenómeno-acontecimiento" y "hecho-dato", ya que entre ambos media la operación por la cual ponemos en palabras algo del mundo que nos interesa. En nuestro caso, por ejemplo, el padecer de un sujeto.

    Y esta diferencia es fundamental para dar cuenta de qué hablamos cuando hablamos del "caso" y cuál es la importancia de la clínica en esta tarea.

    El caso es una construcción, sumatoria de particularizaciones que, abordadas desde la clínica, pretenden dar cuenta de un singular, reconociendo que no lo es.

    Hemos definido a la clínica como una forma posible de abordar un caso en el que estén involucrados sujetos, mas no cualquier sujeto, sino el sujeto entendido como escindido. Y la clínica exige una actitud de respeto por el caso concebido como único.

    El sufrimiento del sujeto es singular, ese sufrimiento es de ese sujeto; y al caracterizarlo, al nombrarlo, le asignamos una serie de enunciados particulares, lo predicamos. Decimos algo acerca de él, decires que nos permiten rodear, aproximarnos a eso singular con los recaudos necesarios a raíz del peligro que implica clausurar el saber en una particularización en relación a un universal.

    La teoría se constituye en nuestro referente y posibilita que prediquemos acerca de ese acontecimiento y lo pongamos en relación a universales: que construyamos un caso. Pero como no se trata de cualquier teoría, es la teoría psicoanalítica y su clínica, no perdemos de vista su singularidad.

    El psicoanálisis nos brinda una teoría. Por lo tanto, ofrece enunciados universales y particulares, pero que, paradójicamente, refieren a la singularidad del sujeto.

    Construir el caso apelando a la clínica psicoanalítica consiste en intentar capturar esa singularidad, al amparo de la teoría. Teoría capaz de enunciar generalizaciones que se ofrecen, como dijimos, a modo de una red que nos protege en nuestro accionar, pero que a la vez nos posibilita escuchar lo que ella no dice, y desde ahí interrogarla nuevamente.

    Decimos, entonces, que el caso se construye pues es leído; al decir de Lacan, el caso es un hecho del discurso y, en tal sentido, se construye y por este acto deja de ser un acontecimiento para transformarse en un dato sobre el que hay que operar. Pero la intervención del psicólogo, a partir de la clínica, consiste en devolverle el status originario del acontecimiento singular y constituir un saber a partir de él, de lo nuevo, de lo sorprendente.

    Reconocer que ante un caso nos enfrentamos a una construcción mediada por lo simbólico también nos advierte sobre los riesgos que se corren y sobre la necesidad de vigilar permanentemente nuestra posición.

    El mismo fenómeno puede ser "leído" de formas diferentes y ello trae consecuencias en la realidad.

    Pensemos una situación concreta, cualquiera que involucre a un sujeto y su malestar. Una forma posible de encarar la tarea consistiría en operar, según lo señala Foucault, como lo hacían los médicos de mediados del XVIII; método aún vigente que, a partir del síntoma, subsume el caso en un universal o generalización. El síntoma es tomado como un particular y la desubjetivización opera en el instante en que el sujeto deja de ser tal para transformarse en síntoma (recordemos que el síntoma es ya un dato, pues ha sido leído desde una teoría).

    Este aséptico proceder podemos expresarlo, también, en términos hipotético deductivos. Por ejemplo: una alumna llega al Equipo Técnico Psicopedagógico derivada por el equipo médico a raíz de los persistentes dolores de cabeza.

    Enunciados universales (supuestos):

        * los hijos de padres alcohólicos tienen mayor propensión al alcoholismo.

        * el consumo de alcohol produce fuertes dolores de cabeza

    Particulares:

        * a la alumna le duele la cabeza

        * su madre es alcohólica

    Consecuencia: la alumna bebe

    ¿Qué nos dice esto acerca de la singularidad de la alumna?

    Una opción diferente y consecuente con la clínica psicoanalítica que proponemos apela a la escucha del decir de esta niña y su dolor, atento a lo "no nomenclado", a la pesca de un saber no sabido que está en juego en ese dolor. Nuestra actitud es diferente.

    El primer caso se asemeja a la nosología de las especies que se apresura en ubicar el ejemplo dentro de la categoría que lo contiene. El cuerpo evidencia signos que confirman la validez de un sistema teórico, ciego y dogmático.

    Un caso puede llegar como un pedido, detrás del cual debemos escuchar la demanda del sujeto. Es necesario estar alerta a la mirada, la palabra, el gesto, el silencio. La construcción apela a datos que se obtienen por distintas vías: la voz de la maestra, los padres, la secretaria.

    Al construir un caso, desde la clínica, detectamos ciertos elementos que permiten formular una hipótesis sobre un cuadro de la situación. Nuestro hecho clínico, el caso, "se construye a partir de una hipótesis teórica que interroga la experiencia" (30). Ello exige de un posicionamiento teórico-metodológico, una concepción del sujeto y una forma de intervenir. "Se trata de poner a prueba la teoría, suspendiendo todas las suposiciones previas sobre su diagnóstico, evolución y pronóstico" (31). Esto requiere cierta prudencia para evitar los riesgos de una precipitación.

    En la construcción del caso, para la formulación de una primera hipótesis, podemos, por ejemplo, apelar a la escucha de el ó los involucrados y de otros, que pueden estarlo sin saberlo o que pueden aportar a nuestra tarea. Pero, hemos de tener en cuenta que el proceso mismo forma parte de nuestra intervención. Podemos realizar interconsultas, proponer pasos para nuestra acción y, fundamentalmente, recordar que no se trata de recetas sino que es necesario contar con la flexibilidad necesaria para realizar giros en nuestro accionar.

    Diferentes datos, distintos predicados, permiten construir el caso, el objeto de nuestra intervención, con una actitud clínica que le devuelve el status de originalidad en un proceso en el que, desde los avatares de la práctica, se interroga a la teoría y, desde éstas, podemos escuchar lo "no-nomenclado".

    Referencias

    (1) Fragmento del Trabajo de Tesis para la Licenciatura, Facultad de Psicología, UNC, Noviembre 2002

    (2) Bleger, José (1973) Psicología de la Conducta Cap. XV pág. 199 Editorial Paidós

    (3) Lacan, Jaques Apertura de la sección clínica, Revista Ornicar nº 3, 1981

    (4) Foucault, Michel (1.963) El nacimiento de la clínica, una arqueología de la mirada médica, pág. 85

    (5) ib. Pág.85

    (6) ib. Pág. 85

    (7) ib. Pág. 84

    (8) ib. Pág. 84

    (9) Foucault denomina Arqueología a su método en función de la idea de estratos superpuestos de civilización. Plantea que la estabilidad de los sistemas de pensamiento y discurso pueden existir durante períodos relativamente extensos y, luego, de manera repentina, puede acaecer el cambio. El Nacimiento de la Clínica , se centra en el cambio sucedido en el pensamiento y la práctica médica a finales del siglo XVIII.

    (10) ib. Pág. 86

    (11) ib. Pág. 87

    (12) ib. Pág. 87

    (13) ib. Pág. 90

    (14) Freud, S. (1922) Psicoanálisis y Teoría de la libido (Dos artículos de Enciclopedia) Capítulo (A) Psicoanálisis, Obras Completas, Editorial Losada, Bs. As., Argentina, pág. 2661

    (15) Moisse, Cecilia Prevención y psicoanálisis. Propuestas en salud comunitaria (ref. a E. Galende)

    (16) Zoroastro, Gastón A. (1.997) El Oficio del Clínico, Revista La Fuente, Año 1, Nº 3, Córdoba, Arg.

    (17) Freud, S. (1930) El malestar en la cultura, Obras Completas, Editorial Losada, Bs. As., Argentina, pág. 3066

    (18) Aguado López, E. y Rogel Salazar, R (2002) La recuperación del observador en la construcción del dato. Una lectura constructivista Revista Cinta de Moebio, nº 13, pág. 2, Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de Chile

    (19) Pourtois Pierre y Desmet Huguette (1992) Epistemología e Instrumentación en Ciencias Humanas, Edit. Herder, Barcelona, España.

    (20) Mannoni, Maud (1.988) Winnicott Revista E Psi, B. A. Nº 7, Bs. As., Arg.

    (21) Fernández, Alicia (2.000) Para aprender, poner en juego el saber, Ponencia

    (22) Púlice, G.; Manson, F.; Zelis, O. (2.000) Investigación y Psicoanálisis, Cap. IV, El pensamiento mágico, el paradigma indiciario y las ciencias conjeturales, Letra Viva Editorial, Bs.As., Arg.

    (23) Maldonado, Horacio (1.997) La intervención psicológica en el k-campo educacional, Apunte de Cátedra Psicología Educacional, U.N.C., CBA., Argentina

    (24) López Molina, Eduardo Un modelo de abordaje institucional, Apunte de Cátedra Psicología Educacional, U.N.C., Cba., Argentina

    (25) Maldonado, Horacio (1.997) La intervención psicológica en el k-campo educacional, Apunte de Cátedra Psicología Educacional, U.N.C., Cba., Argentina

    (26) Zoroastro, Gastón A. (1.997) El Oficio del Clínico, Revista La Fuente, Año 1, Nº 3, Córdoba, Arg.

    (27) Púlice, G.; Manson, F.; Zelis, O. (2.000) Investigación y Psicoanálisis, Cap. IV, El pensamiento mágico, el paradigma indiciario y las ciencias conjeturales, pag. 141, Letra Viva Editorial, Bs.As., Arg.

    (28) Lacan, Jaques (1.971) Seminario del 13-01-71

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Revista de Psicoanálisis y Cultura

Número 21 - Julio 2005

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