PARADIGMAS EN PSIQUIATRÍA
LOS APORTES DE LA PSIQUIATRÍA CLÍNICA
EN LA CONSTRUCCIÓN DEL SABER
PSICOPATOLÓGICO FREUDIANO.
Lic. Fabiana Lávaque
Dentro del primer módulo de nuestra materia destinado a desarrollar la pregunta “¿Qué es la Psicopatología?”, este texto intenta proporcionar un marco sobre el desarrollo de la psiquiatría clínica, que sirva como referencia para poder articular los aportes de esta disciplina en la construcción del saber psicopatológico freudiano. El epistemólogo Thomas Kuhn define como “paradigma” al conjunto de prácticas que caracterizan a una disciplina científica durante un período específico de tiempo. En su libro La estructura de las Revoluciones científicas afirma que el paradigma es un “modelo de ciencia” que determina para cada disciplina en un período histórico determinado:
• El objeto de estudio
• El método que se considerará válido para la producción de conocimiento científico alrededor de dicho objeto
• El tipo de interrogantes que se supone hay que formular
• Cómo deben interpretarse los resultados de la investigación científica.
• Cuándo se produce una crisis paradigmática
Intentaremos pensar la historia de la construcción del Saber Psiquiátrico organizada en paradigmas, siguiendo en este esquema los desarrollos de George Lanteri Laura.
El Paradigma de la Alienación Mental:
Este paradigma se constituye en la Europa de fines del Siglo XVIII y su vigencia se extiende hasta 1850-1860. Su principal representante es el médico francés Philip Pinel, autor del Tratado médico filosófico sobre la alienación mental.
Pinel propone la “alienación mental” como objeto de estudio científico, por oposición a la “locura” impregnada de connotaciones filosóficas, religiosas y morales. Esta mutación terminológica no es ingenua y responde al interés del autor por delimitar el campo de la patología mental, diferenciándolo de otros campos que no son de competencia de los médicos. Dirá que la medicina mental no se ocupa “ni de la tontería de los hombres, ni de sus debilidades ni de sus depravaciones, ni de sus valores o deseos fantásticos” (Azubel, 2001. Pág. 76)Inscribe así en el campo de la práctica estrictamente médica a la alienación mental considerada como una enfermedad única, que debe ser tratada en instituciones propias y con una terapéutica específica que es el “tratamiento moral”. Esto deja fuera de su campo de estudio a los fenómenos de la delincuencia y a las frenitis: enfermedades de origen tóxico o infeccioso que producen problemas mentales. . Así produce una ruptura en el campo de las prácticas sociales en relación a los “insensatos”, al presentarlos como enfermos que necesitan ser curados y no como desviados que merecen ser castigados.
Pinel reconoce que esta enfermedad única puede tomar aspectos levemente diferentes, y por eso enumera cuatro subtipos clínicos: manía, delirio melancólico, demencia e idiotismo. Con respecto a las causas de la alienación mental menciona: la herencia, los excesos en la forma de vida, las pasiones, la constitución melancólica, los excesos de licores espirituosos, los partos continuos, la edad crítica, los golpes en la cabeza, el exceso de relaciones sexuales etc. Resulta llamativa lo heterogénea de esta serie de factores etiológicos, en la que destacamos sin embargo la absoluta exclusión de causas sobrenaturales.
Es partidario de una concepción materialista según la cual el cerebro ocupa un lugar central tanto en sus relaciones con otros órganos del cuerpo como en la relación que se establece entre lo físico y lo moral. Desde este postulado concibe la alienación como un desarreglo cerebral en el que inciden todas las causas anteriormente mencionadas. Sin embargo, contra la opinión de su época, rechaza las teorías que explican la locura por un daño material localizable por la anatomía patológica. La mente estaría dañada en su funcionamiento y la vía de curación será un tratamiento que desde nuestras categorías actuales consideraríamos “psicoterapéutico”. Pinel no avanza más allá en la teoría del origen de la enfermedad ni le interesa desarrollar un sistema explicativo más extenso. Le importa el ordenamiento de los fenómenos, su exploración y clasificación. Es este el método clínico que le permite fundar el saber positivo de la psiquiatría, un saber pragmáticamente eficaz que desemboca en la formulación del “Tratamiento Moral”. Lo moral no remite en este caso a ningún moralismo sino a la abstención del uso de medicamentos o manipulaciones corporales como las purgas, las sangrías y los encadenamientos. Apostando a que siempre subsiste algo de razón en el alienado, se lo internará en una institución puramente racional en la que recibirá un trato educador y humanitario.
El principal discípulo de Pinel y continuador de su obra fue el psiquiatra Etienne Esquirol. Se lo considera el iniciador de la semiología psiquiátrica por su énfasis en el estudio de la caracterización positiva y sobre todo diferencial de los distintos signos patológicos, contribución que solidifica la utilización del método clínico aplicado al diagnóstico y tratamiento de la alienación mental. El alcance de su contribución puede ejemplificarse en la distinción que propone entre alucinación e ilusión, vigente aún hoy. El concepto de alucinación queda restringido al de “percepción sin objeto”, mientras que la ilusión es la “percepción alterada de un objeto real”. Lanteri Laura propone que la semiología no existe hasta que se da la posibilidad de, no solo distinguir y caracterizar un signo, sino de precisar en qué difiere de otros signos con el que podríamos confundirlo.
Esquirol es quien propone además el esquema de clasificación de las alucinaciones en función de los órganos sensoriales, tal como la conocemos hoy: auditivas, visuales, olfativas etc. Para estos desarrollos Esquirol se asienta en la psicología de las facultades o funciones psíquicas, disciplina que proporciona el modelo de funcionamiento normal del psiquismo. Al igual que su maestro sostenía el tratamiento moral, y si bien la alienación podía depender de una modificación desconocida del cerebro, este conocimiento no era importante por cuanto no es indispensable para la cura de los alienados.
Este paradigma acarrea entonces dos consecuencias que quiero resaltar:
- La medicina mental se aleja del resto de la medicina, ya que las demás especialidades evolucionan en ese momento en la dirección de una discriminación cada vez mayor de las enfermedades entre sí, apoyándose en el método anátomo clínico.
- La exigencia de unicidad se extiende al ámbito de las instituciones y de la terapéutica. Los asilos deben recibir únicamente a sujetos víctimas de alienación mental y se practicará únicamente el tratamiento moral excluyendo cualquier otra terapéutica. Será una panacea que no hallará ninguna práctica comparable en todo el resto de la medicina
La Psiquiatría de este período deja planteados una serie de cuestiones y tensiones que atravesarán el campo de la salud mental hasta nuestros días:
a. ¿Cuál es la institución apropiada para tratar enfermedades mentales graves y crónicas? ¿Se trata de hacer de los manicomios verdaderos hospitales que aseguren el tratamiento más adecuado, revirtiendo una tendencia histórica a constituirse en lugares de depósito? ¿Se trata de “desmanicomializar” y en ese caso de qué manera?
b. el problema de la delimitación de la psiquiatría con respecto a campos limítrofes como la neurología y la criminología
c. el problema de la etiología y consecuentemente el problema de la unidad o multiplicidad de los tratamientos terapéuticos.
El Paradigma de las Enfermedades Mentales:
En 1854 el psiquiatra J. P. Falret publica un polémico artículo: “De la no existencia de la monomanía”. Situamos en esta idea la crisis del paradigma de la enfermedad única y el advenimiento del modelo de las Enfermedades Mentales, representado por el propio Falret, Bichat, Bayle y Georget.
Promueven la aplicación del método anátomo patológico a la explicación de la enfermedad mental. Asumen que este campo, como el del resto de la medicina, se halla ocupado por varias enfermedades rigurosamente distintas e irreductibles a todo intento de unificación. Este pensamiento que trata de situar la etiología en lesiones anatómicamente comprobables suscita entonces tensiones conceptuales alrededor de la causa de la locura, al mismo tiempo que pone en cuestión el alcance del tratamiento moral. Las hipótesis etiopatogénicas coexistirán, permitiéndonos situar en principio un estadío de crisis paradigmática. Pero en la medida en que el progreso de la Psiquiatría pone mayor énfasis en una semiología activa que acentúa lo diferencial de los cuadros clínicos y en el uso del método anátomo-clínico para el estudio de la etiología, esta crisis se resolverá con la caída del paradigma de la enfermedad mental única.
Citemos como ejemplo de este modo de pensamiento la tesis de Bayle que en 1822 plantea que sus extensos estudios de autopsias a pacientes con parálisis general progresiva revelaban la presencia de lesiones específicas del cerebro en todos los casos. Por lo tanto propone considerar que la parálisis y la alienación eran en realidad dos aspectos de un solo proceso patológico causado por las lesiones que él había descubierto. Teniendo en cuenta que los enfermos de parálisis general progresiva eran considerados alienados y representaban un treinta por ciento del total de pacientes tratados en los hospitales para enfermos mentales, se puede apreciar el peso de este descubrimiento y el estímulo que significó para la búsqueda de lesiones anatómicas para todos los casos de enfermedad mental. Debemos tener en cuenta que para la época en que se desarrollan estas ideas lo único que se sabía dela anátomo-fisiología del sistema nervioso central es que la corteza representaba el lugar más elevado de organización del sistema, recibiendo haces nerviosos que conectaban con la médula espinal. Solo a fines del siglo XIX la ciencia puede precisar las funciones de los lóbulos basados en la observación clínica y la experimentación con animales.
Situamos la vigencia de este paradigma entre 1870 y la posguerra de 1918. Se caracteriza por un campo psiquiátrico ordenado en una infinidad de especies mórbidas, de la que se deriva una pluralidad de terapéuticas y de instituciones asistenciales, con predominio de tratamientos centrados en lo farmacológico.
Este paradigma encuentra su punto de crisis en dos cuestiones relacionadas entre sí. Por un lado el método anátomo patológico no logra situar las lesiones que operarían como causa de los síntomas, según el programa propuesto a partir de los descubrimientos de Bayle. En segundo lugar la comunidad psiquiátrica es presa de un “furor categorizador”: una colección sin límite de artículos científicos irreductibles, que no permiten intercambios, ni comparaciones, ni enseñanzas. Esta explosión desordenada se produce tanto en lo que se refiere a las enfermedades como a los signos semiológicos. Así por ejemplo dentro de la clasificación de las alucinaciones propuesta por Esquirol se suman las falsas alucinaciones, la alucinosis, la alucinación obsesionante, la obsesión alucinatoria, la manía alucinatoria etc. etc. Proliferan así categorías sin correlato clínico específico y de dudosa utilidad para la orientación diagnóstica.
El Paradigma de las grandes estructuras: Neurosis y Psicosis
Situamos su vigencia desde la Segunda Guerra Mundial hasta la década de los ochenta. El campo de la Psicopatología aparece ordenado por la oposición entre estructura neurótica y estructura psicótica, oposición que se construye con el auxilio de conceptos que provienen de diversos campos: el Psicoanálisis, la Gestalt y la Fenomenología entre otros. Una nueva noción de “sujeto” comienza a circular en el campo psiquiátrico, produciendo el viraje hacia una nueva concepción de la clínica psicopatológica. Para la Psiquiatría de este período el campo de la Psicopatología General se produce por la intersección entre:
- la Medicina que contribuye con las bases científicas de la fisiología del sistema nervioso
- la Psicología que aporta una teoría de la Personalidad, que es un constructo mucho más complejo que el de las facultades mentales de la Psicología clásica.
Se consolidará así la categoría de las Neurosis en la que se reconocerá la intervención de mecanismos psíquicos operando como causa y la prevalencia del modelo según el cual su resolución no implica una intervención sobre el cuerpo anatómico sino sobre su valor simbólico y singular. La categoría de las Psicosis, identificadas históricamente con lo grave y lo marginal, reingresarán en el campo de las patologías abordables a través de tratamientos que combinan lo farmacológico, lo reeducativo y lo psicoterapéutico, tendiendo a promover la reinserción social y acortar los períodos de internación a lo mínimo indispensable.
La Fenomenología, cuyo principal representante es Karl Jaspers, se opone al paradigma de las enfermedades mentales precedentes criticándole el abuso de la semiología (que reduce al paciente a una suma de aspectos patológicos en vez de enfocarlo en su totalidad) y también se sitúa en oposición a la concepción anatomista de la enfermedad mental considerándola un reduccionismo que desconoce lo esencial de lo humano al objetivar el campo de lo subjetivo. Postula que el desciframiento de las enfermedades mentales requiere del Psiquiatra el establecimiento de “relaciones comprensibles” más que de relaciones causales. La comprensión implica tanto una dimensión estática (la vivencia particular de cada enfermo tal como se presenta en su conciencia) como una dimensión genética (la comprensión que capta la génesis de los fenómenos patológicos).Por este procedimiento los fenómenos patológicos son pasibles de significado y comprensión.
Situemos además que este será el momento histórico de mayor permeabilidad del campo de la psicopatología a la influencia del psicoanálisis. Freud introduce una nueva perspectiva en las consideraciones etiológicas al aportar una teoría del aparato psíquico, de la que se infiere un sujeto descentrado de la conciencia. Y una nueva perspectiva terapéutica: la cura por la palabra rigurosamente articulada al funcionamiento del aparato psíquico. A lo largo del programa de la materia veremos cómo fundamenta Freud la diferencia entre neurosis, perversión y psicosis desde dos perspectivas: las modalidades que adquiere en cada caso la Defensa, y la posibilidad de establecimiento de la relación transferencial en cada estructura.
Resaltemos por ahora, a los fines de comprender este tercer paradigma, que el psicoanálisis rápidamente se extiende al campo de la psicopatología infantil produciendo transformaciones técnicas como la inclusión del juego como un lenguaje a partir del cual es posible la intervención analítica. Y esto conduce casi necesariamente a los analistas a incursionar en el campo de las psicosis.
De la mano del psicoanálisis se expanden las psicoterapias individuales, el psicodrama, las terapias grupales y familiares; y también se multiplican los ámbitos de prácticas: consultorios, hospitales, manicomios y centros de atención primaria. Pero además el psicoanálisis penetrará los dominios de otras especialidades médicas (pediatría, gastrología, dermatología etc.) influyendo tanto en los modos de pensar la relación terapéutica como la etiología de algunas enfermedades históricamente consideradas de origen nervioso. Valga como prueba de ello la inclusión de conceptualizaciones sobre la transferencia en los capítulos dedicados al tema de la relación medico paciente, como la aparición de categorías psicoanalíticas en la explicación de enfermedades psicosomáticas en muchísimos tratados de medicina.
Esta fuerte incidencia del saber psicoanalítico en la forma de pensar el abordaje clínico evoca las afirmaciones optimistas de Freud en aquella conferencia en la que se refiere a la relación entre Psiquiatría y Psicoanálisis. Allí postula entre ambas disciplinas una relación de complementariedad Para el tratamiento del sufrimiento psíquico la Psiquiatría aportaría el inmenso caudal de la semiología y la nosografía, y el Psicoanálisis la comprensión dinámica del funcionamiento del aparato psíquico y desde allí la explicación etiológica de cada modalidad de síntoma.
Mencionemos por último como representante de este tercer paradigma al psiquiatra francés Henry Ey que fundará la corriente Órgano-dinámica en Psiquiatría, intentado armonizar la perspectiva psicoanalítica y la neurológica.
El autor propone pensar a las enfermedades como desestructuraciones de funciones vitales; en el caso de las enfermedades mentales se trata de la desestructuración del sistema nervioso central, que posibilita en el hombre la organización que hace posible la vida espiritual, relacional e intelectual.
Las desestructuraciones de este sistema pueden ser parciales o globales. Las primeras dan origen a las enfermedades neurológicas y las segundas a las psiquiátricas ya que representan una patología de la libertad. Lo que resulta afectado es el sistema nervioso central; pero no se lesiona un territorio sino que se desorganiza un sistema jerarquizado de funciones que es el resultado de una historia individual. La desorganización del sistema produce efectos negativos; la tendencia será a reorganizarse en un nivel de funcionamiento inferior produciendo los síntomas positivos de cada enfermedad. Agrega además que las desestructuraciones globales pueden golpear la conciencia afectando lo actual del campo perceptivo (por ejemplo en los delirios agudos) o la conciencia y la personalidad afectando la organización histórica del sujeto (por ejemplo las psicosis crónicas y las neurosis).
Se le criticará a Ey intentar armonizar órdenes lógicamente incompatibles, pero se le reconocerá haber producido una nosografía exhaustiva y de gran utilidad clínica.
Digamos para sintetizar entonces que este tercer paradigma produce una reorganización de las prácticas clínicas poniendo en un lugar central la atención a las características del sujeto más allá de los datos objetivos de la enfermedad. En la clínica aparece como ineludible el trabajo con la historia individual, familiar y social, dependiendo el énfasis de la formación de cada practicante. Esto no implica el abandono del interés por los aspectos biológicos ligados a la patología mental, aunque este interés queda acotado a las enfermedades encuadradas en la categoría de “organicidad”. En este período los pocos psicofármacos conocidos aparecen como recursos auxiliares para ayudar a una función organizadora del discurso, facilitar la transferencia con el médico y controlar el riesgo de vida en algunas patologías agudas, pero sin pretensiones de ser herramientas curativas por sí mismos. Hasta fines de esa década la medicina tendrá una fuerte impronta social, coincidente con la vigencia del Estado de Bienestar.
Sin embargo es importante no caer en la identificación de esta época con el predominio de un ideal humanitario: es en la década del 30 que se inventa y utiliza el electroshock como recurso para el tratamiento de patologías graves como la esquizofrenia y ciertas formas de depresión (aunque su uso se limita notablemente en el mundo hacia mediados de los años 70) y también asistimos a la consolidación de la institución psiquiátrica, en muchos casos, como lugar de encierro y no de tratamiento de las patologías mentales graves.
¿Crisis paradigmática actual?
¿Con qué Psicopatología nos encontramos los clínicos hoy, transcurrida la primera década del siglo XXI? ¿Cómo se configura el campo del abordaje del sufrimiento psíquico en el que pronto nuestros alumnos iniciarán sus prácticas?
En la opinión de numerosos autores y sociedades científicas el Paradigma de las Grandes estructuras se encuentra actualmente en un estado de desagregación tal que podemos catalogar la situación actual como un estado de crisis paradigmática en el sentido que Kuhn asigna a este término.
La revisión de la literatura contemporánea nos permite pensar una serie de factores que determinan la fractura tanto de las categorías diagnósticas como de los modos de tratamiento que de ellas se desprenden: el importante desarrollo de la psicofarmacología a partir de mediados de la década del 60, la progresiva aparición y prevalencia de nuevos constructos clínicos que requieren la puesta a prueba de nuevos dispositivos de abordaje (toxicomanías, trastornos alimentarios etc ), la caída del modelo del Estado de bienestar y la consecuente mercantilización de la salud en los estados de occidente, etc .
Este marco de crisis nos implica porque hace a nuestra práctica, y requiere de nosotros un pensamiento abierto y crítico, que no se deje fascinar por postulados simplistas o dogmáticos.
Retomando la lectura de la situación actual propuesta por Lanteri Laura, se insinúa desde la década del 80 un nuevo modo de pensar la psicopatología liderado por la Asociación Americana de Psiquiatría, que tendría la pretensión de constituirse en el nuevo paradigma, caracterizado por la des-subjetivización. El autor sitúa que se trata de la reaparición de conceptos de la Psiquiatría propios del paradigma de las Enfermedades Mentales apoyado en la hipótesis de la causalidad anátomo-fisiológica de los síntomas, con un sello fuertemente neopositivista y de reduccionismo biológico. Y a pesar de que este planteo no goza del consenso mayoritario de los clínicos ya que su coherencia interna es discutible, se presenta en público como una opción de gran fecundidad.
La potencia de este nuevo modelo propuesto como paradigma se asienta en tres supuestos:
a) Identificación objetiva de los trastornos (síndromes) mentales por vía de una descripción “a-teórica”. Este objetivo aparece presentado como meta en las sucesivas versiones del DSM.
b) Progresiva correlación bi-unívoca entre cada síndrome así identificado y una eventual fisiopatología cerebral, que es el ideal de la Psiquiatría biológica.
c) Terapéutica de dicha alteración fisiopatológica propuesta mediante tratamiento farmacológico combinado con psicoterapias cognitivas y cognitivo-conductuales que producen la rápida eliminación de los síntomas.
Con respecto a este modelo comenta Juan Carlos Stagnaro: …”este paradigma responde al modelo de la bio-medicina, es decir, aquel que entiende la gestión médica no en un registro antropológico, en el que la dimensión biológica de cada caso se articule con la socialidad y la subjetividad del médico y el paciente, sino que se acantona, exclusivamente, en el nivel del funcionamiento orgánico como casualidad determinante y , limitándose a la clasificación de las enfermedades en base a criterios descriptivos del funcionamiento biológico, las liga a etiologías también biológicas” (Stagnaro, 2007. Pág. 56) “
Desde la década del 80 esta posición fue ganando terreno en las publicaciones, en las reuniones científicas y en los programas de formación de especialistas en psicología y psiquiatría. Incluso el DSM llegó a imponerse en muchos ámbitos como si fuera un manual de la especialidad psiquiátrica cuando, desde su construcción misma y tal como advierten sus autores, se trata de un nomenclador.
Situemos nuestra posición sobre esta cuestión: el DSM es un nomenclador y no una nosografía clínica. Es una herramienta que los psicólogos podemos utilizar para el registro epidemiológico, para dar cuenta de nuestro trabajo ante instancias de auditoría, para la comunicación entre profesionales de distintas especialidades y para describir grupos homogéneos de pacientes dentro de procesos con fines de investigación. Por tratarse de un manual descriptivo es común que se lo utilice en las carreras de grado para enseñar una primera aproximación a la clasificación de los trastornos mentales; pero de ninguna manera constituye una herramienta suficiente para realizar diagnósticos ni tratamientos, ni sustituye a las teorías que operan como referencia en nuestra práctica clínica.
En el análisis de los epistemólogos de la Psiquiatría, las sucesivas versiones del DSM ganan terreno porque el modelo que plantea es funcional a una serie de intereses externos a la clínica. Entre ellos por ejemplo los sistemas de administración sanitaria de países que adscriben al modelo neoliberal, las empresas privadas comercializadoras de servicios de salud y la industria farmacéutica; todos ellos interesados en la existencia de un nomenclador supuestamente apto para calcular objetivamente tratamientos y costos.
Tempranamente desde muchos espacios vinculados al ejercicio de la clínica se cuestiona a este manual que representa al pretendido nuevo paradigma. Podemos agrupar estas voces críticas en dos ejes:
- las que destacan que el DSM adolece intrínsecamente de importantes dificultades lógicas en su construcción. Se impugna así la validez de sus constructos, ya que al considerar solo síntomas en un registro descriptivo obliga a formular innumerables diagnósticos comórbidos en el Eje I, puesto que un mismo paciente puede presentar simultánea o sucesivamente constelaciones sintomáticas diversas. Esto conduce a una multiplicación diagnóstica que carece de toda operatividad clínica para planificar un tratamiento.
- las que impugnan su sesgo biologista y el forzamiento en el pasaje del uso estadístico al uso clínico. Así se cuestiona el recorte de variables ineludibles en la consideración de los factores determinantes del padecimiento (la subjetividad, los criterios culturales de salud y enfermedad, el contexto relacional del sujeto enfermo, las características de los servicios de salud etc) que lo hacen inviable .
Por lo tanto concluimos que este modelo en la actualidad, por su grado de desagregación y pérdida de coherencia interna, tiende a perder vigencia y situarse en tensión con otros modelos explicativos que recuperan la importancia de la subjetividad, sin que ninguno de ellos llegue a constituir un nuevo paradigma consensuado por la comunidad científica.
Así, numerosos practicantes de la clínica nucleados en instituciones de atención, de investigación y de formación, reconocen la necesidad de una dosis de humildad y apertura intelectual, para avanzar por el momento con sus producciones en espacios epistemológicos regionales que, aunque menos universales en sus conclusiones, ganen en coherencia interna.
Freud y la Psiquiatría de su época.
El interés de Freud por las neurosis fue determinado por tendencia de la medicina de la época, que mostraba gran inquietud por estas patologías. Freud teje sus ideas sobre las neurosis en el marco de una controversia sobre la causa de la histeria, suscitada entre neurólogos y psiquiatras académicos de la Universidad de París. El postulado en común para ambos polos de esta discusión es que la patología neurótica tiene necesariamente como soporte una anomalía del sistema nervioso. Pero por un lado se sitúan quienes afirman la existencia de lesiones anatómicas localizables en el cerebro. Y por otro aquellos que van a centrar la causa en una disfunción que no necesariamente deja huellas localizables en los tejidos.
Esta controversia tuvo una amplia repercusión en la psiquiatría y la neurología de aquella época, tanto en el plano académico como en el de la distribución de recursos económicos para la investigación y el sostenimiento de estructuras hospitalarias. Podemos graficar este estado de cosas como una tensión entre modelos.
En una nota en homenaje a quien fuera su maestro, Jean Marie Charcot, comenta Freud que hacia inicios del siglo XX la histeria era una patología desacreditada, y que este descrédito se hacía extensivo a quienes intentaban su curación. Pero que esta situación sufrirá un vuelco con la decisión de Charcot de ocuparse de la investigación de los fenómenos histéricos. Dirá que este gesto de Charcot devuelve a las histéricas su dignidad de enfermas en contraposición al estigma de “simuladoras”, comparándolo así con aquel gesto inaugural de Pinel liberando a los locos de sus cadenas. ¿Pero quién era Charcot?
Charcot considera a la histeria una enfermedad neurológica, pero se sitúa entre aquellos que buscan nuevas explicaciones para aquellos aspectos que el método anátomo clínico dejaba sin resolver. Sitúa la etiología de la histeria en la herencia, por lo tanto esta neurosis constituía una forma de degeneración. Pero sostiene una teoría según la cual la histeria se podría remitir a anormalidades fisiológicas no localizables en la estructura de los órganos del sistema nervioso central, planteando un paralelismo con patologías como la anemia o las isquemias que no dejan huella en los tejidos. Acuña así la idea de una “lesión dinámica” como determinante del sufrimiento histérico. Y aunque este postulado en relación a la histeria terminará naufragando, su aporte clínico va a permitir que se ponga de manifiesto el carácter fundamental de los síntomas histéricos despojándolos de toda relación con la simulación: estos síntomas se presentan para el sujeto que los sufre como un fenómeno automático, que tiene que soportar pasivamente de la misma manera que se soportan los síntomas de cualquier trastorno orgánico.
Como el eminente neurólogo que era, Charcot decide aplicar al estudio dela histeria la metodología que le había dado exitosos resultados en la investigación de la enfermedad de Parkinson y la esclerosis múltiple.
Este método, denominado nosológico, apunta a la constitución de un “tipo”, que es la forma más completa de presentación de una enfermedad en la que se agrupaban todos los elementos nosológicos posibles. Una vez constituido el tipo podemos descomponerlo y reconocer formas incompletas o rudimentarias de presentación de esta misma enfermedad.
En su texto “La gran histeria o Hísterio epilepsia” podemos reconocer la aplicación de este procedimiento para un problema que inquietaba a Charcot: la delimitación del diagnóstico diferencial entre histeria y epilepsia.
Se trata de la presentación de una enferma de histeria ante el grupo de estudiantes que asistía a sus famosas Lecciones de los martes. La paciente padece de una persistente contractura de un pie. Charcot explica que en su experiencia se puede provocar un ataque y este hace desaparecer la contractura, y que el ataque puede ser tanto provocado como detenido a partir de la maniobra de comprimir alguno de los puntos histerogénicos que la paciente presenta.
Describe su desconcierto inicial al hacerse cargo de la sala de los “convulsivos” en la que se confundían epilépticos e histéricos. La observación rigurosa y sistemática le permite descubrir regularidades y describir el tipo de la Gran histeria caracterizada por ataques que siguen una secuencia:
1. Fase epileptoide
2. Fase de los grandes movimientos
3. Actitudes pasionales
4. Período terminal
Presentada esta caracterización Charcot advierte que no se trata de una sucesión de ataques sino de un ataque que se desarrolla: “El período epileptoide puede faltar, y el ataque comenzar bruscamente por los grandes movimientos, los saludos y el arco circular. A veces pueden faltar los grandes movimientos y entonces todo comienza con las alucinaciones y el ataque sobreviene enseguida. Existen una veinte variables pero si conocen la clave reconstruirán rápidamente en la mente e tipo correspondiente, y al cabo de un tiempo también se dirán que a pesar de la inmensa variedad aparente de fenómenos, se trata siempre de lo mismo”
A partir de la delimitación de un tipo nosográfico señala los elementos que permiten hacer el diagnóstico diferencial con la convulsión epiléptica, por ejemplo: la secuencia del ataque no es la misma ya que la epilepsia se limita a la primera fase, los enfermos histéricos quedan apenas fatigados al salir de su estado luego de ataques que pueden llegar a durar varios días mientras que en la epilepsia la concatenación de convulsiones constituye el estado de gran mal que puede llevar a la muerte etc. (Charcot, 1984, pág. 117) Así la histeria, como cualquier otra enfermedad neurológica, obedece a reglas, a leyes que un observador atento puede identificar.
Destaquemos en este punto la posición del clínico en Psiquiatría: Charcot se describe a sí mismo como un fotógrafo que describe lo que ve, supuestamente exento de todo presupuesto teórico.
La clínica psiquiátrica se presenta entonces como una “Clínica de la Mirada”, en la que:
• el clínico es un observador externo al objeto
• el método es compartido con todo el resto de las especialidades médicas
• el ideal de cura es la eliminación del síntoma
• el Saber está en el médico
• la relación médico-paciente es asimétrica (en tanto el Saber está en el médico) y el tratamiento se verá favorecido si entre ambos se establece un buen “rapport”.
Freud sólidamente formado en los desarrollos médicos sobre las neurosis, se sitúa dentro del suelo epistémico de su tiempo, pero va más allá. Produciendo una ruptura epistémica desarrollará una teoría del sujeto que se constituye en soporte de “otra clínica”. Una “Clínica de la Escucha” en la que el clínico ya no es un fotógrafo sino un buscador, un develador de relaciones que no están a la vista.
BIBLIOGRAFIA
• Azubel, Alicia, Medicina y Psicoanálisis, Buenos Aires, Homo Sapiens Ediciones, 2001
• Bazzano, Lorena: Algunas consideraciones en torno a la epistemología freudiana. En Ensayos sobre Psicopatología. Publicación digital de la Cátedra de Psicopatología II. (www.psicología.unt.edu.ar) Universidad Nacional de Tucumán. 2011
• Charcot, J. M. La gran histeria o hísteroepilepsia. En: Saurí Jorge (Comp.): Las histerias. Buenos Aires. Nueva visión. 1984
• Freud, Sigmund: Conferencia XVI (1916-17). Psiquiatría y Psicoanálisis. En Obras Completas. Volumen XVI. Buenos Aires. Amorrortu Editores. 1983.
• Kuhn Thomas: La estructura de las revoluciones científicas. Buenos Aires. Eudeba. 1998.
• Lanteri Laura George: Nuestra Psiquiatría docientos años después. VERTEX. Revista Argentina de Psiquiatría. Volumen XI. Nro. 40. Buenos Aires. Editorial Polemos. Agosto de 2000
• Rosig Estela: Apuntes de Psicopatología. Tucumán. Facultad de Psicología de la UNT. 1999: ¿Qué es la Psicopatología?
• Stagnaro Juan Carlos: Perspectiva crítica de las nosografías psiquiátricas contemporáneas. En Psiquiatría y Psicoanálisis: diagnóstico, institución y psicofármaco. Buenos Aires. Grama Editores. 2007.
