miércoles, 13 de julio de 2011

ALGUNAS OBSERVACIONES SOBRE TÉCNICA ANALÍTICA Y ÉTICA TRÁGICA.




Claudio Glasman.



Introducción

Desde la renuncia a la hipnosis, la nominación de la histeria de defensa hasta la regla de abstinencia existe un recorrido donde cambios de método y técnica se entraman con la fundación del psicoanálisis y su ética. Freud renuncia a una práctica objetivante, que deja al sujeto anonado, no imposibilitado de acciones sino carente de decisión e iniciativa. La subversión del sujeto freudiana pone en tensión el descubrimiento del inconsciente como sujeto a leyes y la emergencia de un sujeto deseante, conflictivamente dividido, confrontado con decisiones y elecciones que no son ni libre albedrío ni ilusión de autonomía del Yo. Así como los dioses y el destino en la tragedia griega interrogan cual es el lugar del agente del acto trágico en términos de culpa y castigo, el descubrimiento del inconsciente tensa nuestra concepción de la decisión y la responsabilidad, donde confrontado al sexo y a la muerte, el sujeto actúa, sin saber y sin embargo es responsable de lo que “habrá sido”. El presente ensayo intentará interrogar en textos trágicos, filológicos, filosóficos y del psicoanálisis la afirmación de Lacan de que la ética del psicoanálisis es una ética trágica y que la experiencia analítica también forma parte de una experiencia trágica, según podemos leer en su seminario dedicado a la “Ética del psicoanálisis”.


CON FREUD DESPUES DE LACAN:

Freud fue el traductor e introductor al alemán de una psiquiatría francesa que había descubierto, los teatros de la histeria y los poderes casi mágicos y ensalmadores de la palabra. Por eso sus primeros escritos son de defensa y encomio tanto de la verdad de la histérica, acusada y desestimada por simuladora, como del instrumento de la palabra al servicio de la práctica médica - utilizado por Psiquiatras-hipnotizadores franceses que a su vez eran tildados de charlatanes por los psiquiatras alemanes-. Al mismo tiempo, esto resulta notable, desenmascara la hipocresía de una psiquiatría organicista ante el escándalo que provoca lo que, según sus detractores, pondría en peligro el libre albedrío de los pacientes cuando ellos, responde Freud, no dudan en narcotizarlos con fármacos. Dura respuesta ética que tiene para nosotros enorme actualidad. Podríamos responder hoy a algunos que les parece que el psicoanálisis es demasiado largo, cuando se trata, para los administradores de fármacos, de medicarlos para toda la vida.

Suele repetirse que Freud abandona la sugestión hipnótica porque los síntomas retornaban. Sería más próximo  a la verdad si agregáramos que al retornar requerían una repetición del método y que con la repetición se producía un efecto negativo e indeseado. Es que los pacientes quedaban “habituados” al método y a la persona del hipnotizador. Efecto paradójico, una cura que prometía curar no solo síntomas neuróticos sino adicciones como la morfinomanía, la cocainomanía, el alcoholismo, etc., producía una nueva dependencia adictiva, ahora a la autoridad del hipnotizador.

Las razones del acto analítico, es nuestra posición, serán en cada oportunidad inseparablemente éticas y técnicas. Que en castellano técnica contenga velado el anagrama de ética lo ponemos a cuenta del saber de la lengua. La cura por la sugestión hipnótica se le volvió monótona y violenta, un trabajo de practicón, donde a la variedad de síntomas se respondía siempre con una y misma respuesta. A modo de testimonio podemos recurrir a lo que él mismo relata en el capítulo cuatro de “Psicología de las masas y análisis del Yo”. Palabras que muestran que dicho abandono fue un verdadero acto ético-técnico de renuncia, en el sentido de “la renuncia pulsional” o lo que hoy llamaríamos con Lacan un sacrificio de un goce del saber que se pretende, esa es la impostura, un saber del goce, que abre al deseo del analista y que marca el inicio del psicoanálisis: abstinencia del ejercicio de un poder sugestivo que ante la presencia del obstáculo se vuelve abusivo y violento por impotencia y desconocimiento de los poderes en juego en la resistencia del paciente y que para el psicoanálisis son dignos de “tolerancia” e interrogación.

Dice Freud: “…la sugestión sería un fenómeno primordial. Por tal la tiene en efecto Berheim, de cuyo arte asombroso fui testigo en 1899. Pero bien lo recuerdo, ya en esa época sentí una sorda hostilidad hacia esa tiranía de la sugestión. Si un enfermo no se mostraba obediente, le espetaban: “¿qué hace usted, pues? Vous vous contre-suggestionnez!”. Me dije entonces, que eso era una manifiesta injusticia y un acto de violencia. Sin duda alguna, el sujeto tenía derecho a contra sugestionarse cuando se intentaba someterlo con sugestiones. Por eso más tarde mi resistencia tomó el sesgo de una rebelión frente al hecho de la sugestión, que lo explicaba todo, se sustrajera ella misma a la explicación”.

Prefiero estas razones del abandono de lo que podríamos llamar una psicoterapia de masas, ya que son curas de puro prestigio por vías de un saber idealizado y fetichizado. Rechazo ético a hacer lo mismo con todos (los síntomas) y de la respuesta estereotipada de hacer con todos lo mismo (los que están en posición de curar), lo que hoy llamamos estandarización y que Freud nombraba como mecanización de la técnica. Rechazo político del psicoanalista a una violencia ante el no resistente del sujeto-impertinente.  Un “NO” que  Freud reconoce como un derecho. La resistencia de Freud, ante tales abusos, la ponemos a cuenta de una puesta en acto de su deseo. Con la regla fundamental se efectúa un cambio de discurso. Con ésta, que inaugura el psicoanálisis, el sujeto toma la palabra. ¿Pero con qué palabra y con qué sujeto se encuentra Freud? La univocidad de la orden hipnótica, la fijeza de la mirada, los encantos de la voz del hipnotizador, incluso las “palabras para el asombro”, como las llama Lacan, son condiciones de una obediencia que paraliza y anonada al paciente. Freud inaugura el encuentro con un sujeto que despierta a su división, cuestionado por una palabra extranjera, enigmática para el otro y para sí mismo, desgarrado por conflictos y sometido a determinaciones de las que solo conoce sus resultados y sobre los cuales ha perdido unidad y dominio. El síntoma es un infiltrado, que se presenta ambigua y enigmáticamente, como un extranjero interior. Por el síntoma dirá Freud el Yo ya no es amo en su propia casa. Por el síntoma el sujeto es desalojado, descentrado. El sujeto no es simple, está afectado de una duplicidad fundamental en cada uno de sus planos. Una novedad subversiva: el síntoma, parte del propio ser, símbolo extraño e irreconocible satisfacción real, es el resultado de una decisión, y esta decisión produce un efecto de escisión del sujeto. Ni estado (Breuer) ni déficit para la síntesis (Janet). Nace la histeria de defensa luego las neuropsicosis de defensa. Este cambio de nominación instituye y supone la existencia de un sujeto. Sujeto dividido en una experiencia donde sabe y no sabe, quiere saber y no quiere saber, quiere y no quiere, hace y deshace, es violador y violada, se satisface displacenteramente, se quiere y no se quiere curar y todo esto al mismo tiempo en términos tan contrarios e irreconciliables, como mutuamente necesarios. Esta clínica del conflicto llama a otra razón. Nuevamente cuestiones éticas se le presentan a Freud, se ha convocado a un modo extraño, ambiguo, enigmático, equívoco del decir, que realiza, en el sentido de J. Austin y también en el sentido de la realización de la palabra poética y profética, como lo ha señalado M. Detienne, en el mundo de la tragedia griega cuando esta no es una palabra vana, la bi-escisión del sujeto. Se ha incitado a una palabra que por poética o irónica se torna oracular, opaca y enigmáticamente ambigua con la incomodidad de que no hay adivino, saber constituido, ni código que la comprenda.

Como en la tragedia griega el sujeto aquí está determinado, pero no es el destino, es la estructura la que aquí opera. ¿Pero entonces no parecerá que esta determinación elimina justamente lo que Freud plantea como uno de los horizontes de la cura analítica y es que el sujeto decida y que mientras dure el tratamiento, según dice, debemos respetar su autonomía? Y lo que es una de las paradojas mayores del acto analítico, que es porque respetamos su decisión le solicitamos que mientras dure la cura no decida. Pareciera que tanto la estructura como el destino negarían los que son componentes fundamentales del acto, la decisión y la responsabilidad. Pero no es así, y esto nos obliga a interrogar las relaciones entre decisión y necesidad, entre sujeto y estructura, cuando el sujeto no es el yo y la estructura no es el destino. La escisión entre saber y acto, su no contemporaneidad, el sujeto será el lector de las huellas de pasos que ya ha dado, sin embargo no lo hace menos responsable. Culpable incluso como en la tragedia antigua de actos y palabras que van más acá y más allá de sí mismo. Más acá porque el sujeto es heredero de faltas producidas mucho antes de que venga al mundo (los Ladbácidas, en el caso de Edipo, como los Átridas en el caso de Agamenón, por ejemplo), son marcas, máculas, manchas, de antepasados, de estirpe, filiatorias, y más allá, porque tanto sus actos como sus palabras suelen ir más allá de de cualquier propósito, intención o cálculo. A veces, en términos trágicos, el sujeto está poseído por una cierta ceguera, que los griegos llamaban Até y de la que Lacan se ocupa extensamente en el seminario de la ética como estando en el núcleo mismo de la tragedia de Antígona. Tragedia ésta que muestra como se produce el peor de los males cuando lo que domina es una moral de producir, cueste lo que cueste, avance sobre lo que se avance, el bien de todos.

La cura para Freud hace posible una repetición en la cual el sujeto reedita un conflicto que culminó en el acto, la decisión de la represión y es el deseo del analista el que obliga al sujeto a tomar otra decisión. Los términos son de Freud, la decisión nueva, la que lleva a la curación será una decisión obligada y en esto también encontramos un antecedente en los textos trágicos. Ya se trate de Edipo, Agamenón, Penteo, o Creonte, la hamartia, el error trágico, es una decisión obligada pero que no elimina la responsabilidad subjetiva, lo que los filólogos han visto como un esbozo de voluntad en el mundo trágico. El deseo habrá sido de los dioses, pero la mano  que actúa el crimen es la del protagonista y en esa mano hay un exceso, una hibrys, incluso un deseo, que actúa como suplemento humano.

¿Otra decisión, pero cuál nos preguntamos? Sobre este punto quisiera añadir a modo de perspectivas para nuevas interrogaciones sobre los horizontes del tratamiento analítico dos citas freudianas que muestran la vigencia de este problema. La primera es de “El yo y el Ello”, está en la nota al pie nro. 2, y toca este punto crucial, pues el análisis se tropieza con uno de los mayores límites, resistencia del Súper yo, la reacción terapéutica negativa, y la segunda, extraída del capítulo VII de “Análisis terminable e interminable” nos interesa porque incumbe a lo que hoy llamaríamos “las resistencias del analista”. Dice la primera: “Quizá también depende de que la persona del analista se preste a que el enfermo la ponga en el lugar de su ideal del Yo, lo que trae consigo la tentación de desempeñar frente al enfermo el papel de profeta, salvador de almas, redentor. Puesto que las reglas del análisis desechan terminantemente semejante uso de la personalidad médica, es honesto admitir que aquí tropezamos con una nueva barrera para el efecto del análisis, que no está destinado a imposibilitar reacciones patológicas, sino a procurar al Yo, (léase el sujeto) del enfermo la libertad de decidir en un sentido o en otro”.

Lo notable de esta cita donde está en juego la abstinencia del analista respecto a sus tentaciones de ejercicio del poder y como también la abstinencia de plantear cuál es el bien sobre el cual habría que orientar al paciente en sus decisiones, el analizante tendrá que decidir en un sentido o en otro. Ante esa encrucijada lo confronta el análisis. Esta misma dirección es la que toma Lacan cuando define a la ética del analista como la Ética del bien decir a condición de no decir cual es el bien. Esto es lo que distingue a la retórica del psicoanálisis, de la retórica del amo ya sea este antiguo o moderno.

La segunda cita dice: “Parece, pues que numerosos analistas han aprendido a aplicar unos mecanismos de defensa que les permite desviar de la persona propia ciertas consecuencias y exigencias del análisis, probablemente dirigiéndolas a otros, de suerte que ellos mismos siguen siendo como son y pueden substraerse del influjo crítico y rectificador de aquel. Acaso este hecho da la razón al poeta cuando nos advierte que, si a un hombre se le confiere poder, difícil le resultará no abusar de ese poder. (Nota 32. Anatole France, la révolte des anges). Nuevamente acecha como cuestión crucial el abuso de poder.

Y agrega más adelante: “uno no se propondrá como meta limitar todas las peculiaridades humanas a favor de una normalidad esquemática, ni demandará de los “analizados a fondo” no registren pasiones, ni puedan desarrollar conflictos internos de ninguna índole.

Como en la tragedia antigua el sujeto freudiano es un sujeto con pasiones, con conflictos que lo convierten en un enigma encarnado y afectado por esa irreductible e irreconciliable duplicidad estructural que hace que Freud diga en las lecciones introductorias, que al final de un análisis el sujeto ha devenido otro y sin embargo es el mismo. Esta “lógica ambigua”, como la llama J.P. Vernant, refiriéndose a la lógica trágica, “es otro y el mismo”, opera un cuestionamiento radical de toda solución simple y universal a los síntomas y demandas actuales como así también ante el malestar en la cultura, esta lógica singular que pone en cuestión el principio de identidad y la existencia del Todo, esta lógica de la falta que Freud nombró castración y que Lacan escribió significante de la falta en el Otro, es la que encontramos en los fundamentos técnicos, lógicos y éticos del psicoanálisis y en el horizonte de la cura psicoanalítica. Como el héroe trágico, que suele ser llamado al comienzo de la obra con los mismos términos que los dioses, el que era casi todo al comienzo de la transferencia termina siendo también al modo trágico un desecho, una nada expulsada, caído al final. Estas son algunas de las enseñanzas del texto trágico que parafraseando a Borges se nos presenta como precursor del psicoanálisis. De un modo dramático, ficcional, una vez más, “el poeta, -esta vez trágico- , se adelanta al hombre de “ciencia””, -el psicoanalista.



BIBLIOGRAFIA

Freud, S.: Freud, S.:

Reseña de August Forel OC.Amorrortu Ed. Bs. As. 1994

Psicoterapia de la histeria OC. Amorrortu Ed. Bs. As. 1994

Psicología de las masas y análisis del Yo OC. Amorrortu Ed. Bs. As. 1994

Conferencias de introducción al psicoanálisis OC. Amorrortu Ed. Bs. As. 1994



El yo y el Ello OC. Amorrortu Ed. Bs. As. 1994

Análisis terminable e interminable OC. Amorrortu Ed. Bs. As. 1994



Lacan, Jaques, El seminario de la Ética del Psicoanálisis Ed. Paidos. Buenos Aires, 1988.

Vernant, J.P, Vidal-Naquet, P.: Mito y tragedia en la Grecia antigua. Ed. Paidós, Barcelona, 2002

Detienne, M:  Los maestros de la verdad en la Grecia antigua, Ed. Taurus, Madrid, 1984.


martes, 12 de julio de 2011

Preparémonos. Lo peor esta por venir: el DSM-V, una pandemia de trastornos mentales


“Abriendo la Caja de Pandora. Las 19 peores sugerencias del DSM-V”

Por Allen Frances - Publicado en Abril 2010


Numero Edicion Revista:
Locuras Actuales


Jefe del Departamento de Psiquiatría en la Escuela de Medicina de la Universidad de Duke, de la cual es también profesor emérito. Jefe de Grupo de Trabajo del DSM-IV.

El DSM es el Manual de Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos Mentales realizado por la American Pychiatric Association de EEUU. Este es un manual que usan como referencia los psiquiatras para hacer diagnósticos en Salud Mental. Esta basado en el esquema de síntomas-diagnóstico-tratamiento elaborado a partir de las neurociencias y el uso de psicotrópicos. Su resultado ha sido psiquiatrizar la vida cotidiana en tanto toda conducta puede ser definida como un trastorno. Actualmente esta en uso la versión del DSM- IV. Este artículo realiza un análisis crítico del DSM-V que se va a difundir el próximo año.

Estas críticas al DSM-V, realizadas por el autor del DSM-IV, fueron publicadas recientemente en Psychiatric Times (www.psychiatrictimes.com ). La traducción fue de Gabriel Vulpara y corregida por Juan Pundik. Acercamos a nuestros lectores este análisis profundo que hace el autor de las tendencias actuales en el campo psiquiátrico mundial.

Ya he criticado previamente al proceso DSM-V -por su innecesario secretismo, sus ambiciones riesgosas, sus métodos desorganizados y sus irreales fechas límite (1-6). Ahora, es finalmente tiempo de evaluar el primer borrador del producto DSM-V recientemente posteado (en www.DSM5.org)

Pobre e inconsistente redacción:
Quizás no debería causar sorpresa que un proceso defectuoso haya logrado un producto defectuoso. El problema más importante es la escritura pobre e inconsistente. Se admitió que los tempranos borradores del Grupo de Trabajo estaban escritos con imprecisión y con calidad variable, pero es sorprendente que el liderazgo del DSM-V haya fallado en editarlos para más claridad y consistencia. Sería un desperdicio de esfuerzo, tiempo y dinero conducir pruebas de campo antes de que los nuevos esquemas de criterios reciban extensa revisión. La pobre redacción es también signo de un mal pronóstico, sugiriendo que las secciones de texto del DSM-V para los variados trastornos podrían eventualmente ser inconsistentes, variables en calidad y a veces incoherentes.

Tasas más altas de trastornos mentales:
En términos de contenido, son más preocupantes las muchas sugerencias que el DSM-V podría dramáticamente incrementar las tasas de trastornos mentales. Esto aparece de dos maneras:
Nuevos diagnósticos que podrían ser extremadamente comunes en la población general (especialmente después del marketing de una siempre alerta industria farmacéutica).
Umbrales diagnósticos más bajos para muchos desórdenes existentes.
El DSM-V podría crear decenas de millones de nuevos mal identificados pacientes “falsos positivos” exacerbando así, en alto grado, los problemas causados por un ya demasiado inclusivo DSM-IV (7). Habría excesivos tratamientos masivos con medicaciones innecesarias, caras, y a menudo bastante dañinas. El DSM-V aparece promoviendo lo que más hemos temido: la inclusión de muchas variantes normales bajo la rúbrica de enfermedad mental, con el resultado de que el concepto central de “trastorno mental” resulta enormemente indeterminado.


Consecuencias imprevistas:
Una tercera debilidad generalizada en las opciones del DSM-V es su insensibilidad al posible mal uso como parámetros forenses. Los miembros del Grupo de Trabajo no pueden esperar anticipar las variadas formas en que los abogados intentarán retorcer sus buenas intenciones, pero es incumbencia del liderazgo del DSM-V establecer una revisión funcional forense a fondo, que pudiera identificar las muchas probables instancias de proposiciones con importantes implicaciones forenses (por ejemplo, la expansión de pedofilia para incluir la atracción hacia adolescentes).
Las restricciones de espacio (tanto como mis propios puntos ciegos y limitaciones en mi saber), hace de ésta una supervisión limitada, tanto en el número de revisiones que discuto, como en la profundidad posible de discusión en cada una. Me gustaría impulsar al campo a identificar los problemas adicionales que requieran corrección.

Nuevos diagnósticos problemáticos:

El SINDROME DE RIESGO DE PSICOSIS es ciertamente la más preocupante de las sugerencias hechas para el DSM- V. La tasa de falsos positivos sería alarmante, del 70 al 75% en la mayoría de los estudios más cuidadosos, y aparentemente mucho más alta una vez que el diagnóstico sea oficial, para el uso general, y se convierta en un blanco para las compañías farmacéuticas (8). Cientos de miles de adolescentes y jóvenes adultos (especialmente, según parece, aquellos incluidos en MedicAid) recibirían una innecesaria prescripción de antipsicóticos atípicos (9). No hay prueba de que los antipsicóticos atípicos prevengan de episodios psicóticos pero, definitivamente sí causan gran y rápido aumento de peso (ver la reciente advertencia de la FDA) y están asociados a la reducción de la expectativa de vida, por no decir nada sobre su alto costo, otros efectos colaterales y estigmas.
Esta sugerencia podría llevar a una catástrofe de salud pública y no hay prueba de campo posible que pueda justificar esta inclusión como un diagnóstico oficial. El intento de identificación temprana y tratamiento de individuos en riesgo es bien intencionado, pero peligrosamente prematuro. Debemos esperar hasta que haya un test de diagnóstico específico y un tratamiento seguro.


El TRATORNO MIXTO DE ANSIEDAD DEPRESIVA toca síntomas no específicos que están ampliamente distribuidos en la población general y podría, de ahí en más, convertirse inmediatamente en uno de los más comunes de los desórdenes mentales en el DSM-V. Naturalmente su rápido encumbramiento a proporciones epidémicas podría ser fácilmente asistida por el marketing farmacéutico. Aparentemente, la medicación no sería mucho más efectiva que el placebo, a causa de la alta respuesta a placebo en desórdenes leves (10).

El TRASTORNO COGNITIVO MENOR está definido por síntomas inespecíficos de desempeño cognitivo reducido, que son muy comunes (quizás hasta ubicuos) en personas de más de 50 años. Para protegerse contra falsos positivos hay un criterio que requiere una evaluación cognitiva objetiva para confirmar que el individuo ha disminuido su desempeño cognitivo. Pero lograr un punto de referencia significativa es imposible en la mayoría de las instancias, y el umbral ha sido dispuesto para incluir un enorme 13.5% de la población (por ej., el porcentaje de población entre la primera y segunda desviación estándar). Aún más, la sugerencia para tests objetivos será probablemente ignorada en los parámetros de cuidados primarios donde será efectuado el grueso de los diagnósticos.
Medicalizar las disminuciones cognitivas que son de esperar a esas edades resultará un muy innecesario tratamiento con prescripciones no efectivas de drogas y remedios de curandero. Esto, sin duda, logrará una gran popularidad, ya que habrá seguramente una alta tasa de respuesta a placebo.

El TRASTORNO DE ATRACONES (BINGE EATING DISORDER) tendrá en la población general una tasa (estimada de 6%) y ésta probablemente será mucho más alta cuando el diagnóstico se haga popular y sea hecho en los esquemas de atención primaria. Las decenas de millones de personas que se dan estos atracones una vez a la semana por 3 meses podrían, de pronto, tener un “trastorno mental”, sujetándolos al estigma y a medicaciones de probada ineficacia.

El TRASTORNO DISFUNCIONAL DEL CARACTER CON DISFORIA es una de las más peligrosas y pobremente concebidas sugerencias para el DSM-V y una mal orientada medicalización de los exabruptos del carácter. El “diagnóstico” será muy común en cada edad de la población general y podría promover una gran expansión en el uso de medicaciones antipsicóticas, con todos los serios riesgos descriptos arriba para los pacientes. Aparentemente, el Grupo de Trabajo intentaba corregir los excesivos diagnósticos de trastorno bipolar en la infancia pero su sugerencia está tan pobremente escrita que no podría de ninguna manera lograr ese objetivo, en cambio podría crear un nuevo monstruo. La deficiente aplicación de este diagnóstico proveería de una excusa que permitiría cubrir la responsabilidad personal y llevar a pesadillas forenses. Es una mala forma de comenzar.

El TRASTORNO COERCITIVO PARAFILICO expandiría el cúmulo de delincuentes sexuales susceptibles de castigo civil indefinido por tener un “trastorno mental” que incluye casos de coerción sexual. Este trastorno fue inicialmente considerado para ser incluido en el DSM III R (bajo el nombre de violación parafílica) pero fue rechazado a causa de que era imposible de diferenciar, en forma válida y confiable, a aquellos violadores cuyas acciones son el resultado de una parafilia de la gran mayoría de violadores motivados por otros factores (tales como el poder). Dados los hechos (reconocidos en la sección de razonamientos) de que la mayoría de los violadores son suficientemente conscientes como para negar las fantasías sexuales y la no-confiabilidad (y no disponibilidad) de tests de laboratorios. El diagnóstico está inevitablemente basado sólo en el comportamiento de la persona, llevando a una potencialmente alarmante tasa de falsos positivos, con subsecuente castigo erróneo indefinido (11).

El TRASTORNO DE HIPERSEXUALIDAD será un regalo para los buscadores de excusas en los falsos positivos y un potencial desastre forense. Otro claro punto de partida erróneo.

La categoría de ADICCIONES CONDUCTUALES sería incluida en la sección de adicciones a sustancias y podría cobrar vida con un trastorno de JUEGO PATOLOGICO (transferido de la sección de trastornos compulsivos). Esto proveería de una cuesta resbaladiza hacia la inclusión por la puerta de atrás de una variedad de estúpidos y potencialmente dañinos diagnósticos (por ejemplo: “adicciones” a comprar, al sexo, al trabajo, a la tarjeta de crédito y su deuda, a los videojuegos, etc., etc.) bajo la amplia rúbrica de “adicciones conductuales no especificadas de otro modo”. El constructo “adicciones conductuales” representa una medicalización de las elecciones de vida, provee una excusa dispuesta para descargar la responsabilidad personal, y fácilmente sería utilizada erróneamente en esquemas forenses

Umbrales más bajos
El mayor impacto general partiría de la sugerencia de eliminar el criterio de “significación clínica” requerido en el DSM-IV para cada trastorno que tenga un borroso límite con la normalidad (alrededor de los dos tercios de ellos). Fueron incluidos para asegurar la presencia de angustia clínicamente significativa o de impedimentos cuando los síntomas del trastorno en formas benignas puedan ser compatibles con la normalidad. Eliminando este requerimiento se reduciría el papel del juicio clínico transformándolo en un guardián para determinar la presencia o ausencia de trastornos mentales, y así se incrementarían las ya infladas tasas de diagnósticos psiquiátricos.

TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCIÓN CON O SIN HIPERACTIVIDAD. Las definiciones del DSM-IV cambian (junto con un extremadamente marketing activo de las compañías farmacéuticas), contribuyendo a aumentar las tasas de TDAH, acompañado de un generalizado abuso de medicaciones estimulantes para la mejora del desempeño y la emergencia de un gran mercado secundario ilegal.(12) Hay cuatro sugerencias para el DSM-V que empeorarían este existente sobrediagnóstico.
-El primer cambio es el de elevar la edad requerida de comienzo de 7 a 12 (13).
-El segundo es permitir el diagnóstico basado sólo en la presencia de síntomas, no requiriendo discapacidad.
-El tercero es reducir a la mitad el número de síntomas requeridos para adultos.
Estos 3 cambios reducen significativamente la especificidad del diagnóstico de TDAH en adolescentes y adultos y producirán un posterior flujo de falsos positivos y en mal uso resultante de los estímulos para el mejoramiento del desempeño (14).
-El cuarto cambio es permitir el diagnóstico de TDAH en presencia de autismo. Esto podría crear la interacción de dos falsas epidemias, impulsando el uso aumentado de estimulantes en una población especialmente vulnerable.

TRASTORNO DE ADICCION. El DSM-V propone eliminar la distinción entre abuso de sustancia y dependencia de sustancia, bajando el umbral para diagnosticar la nueva categoría de “adicción” que introduciría para reemplazar a ambos. Esta confusión del abuso episódico con el uso compulsivo continuo conduce a perder valiosa información clínica sobre sus muy diferentes tratamientos y sus implicaciones pronósticas. También parece innecesariamente estigmatizante llevando erróneamente a etiquetar con la dura palabra adicción a aquéllos cuyo problema está restringido al uso intermitente de sustancias.

TRASTORNO DE ESPECTRO DE AUTISMO. El desorden de Asperger colapsaría en esta nueva categoría unificada. Aunque esta consolidación apela a algunos expertos, permanece controvertida y presenta serios problemas. Aquéllos con Asperger (que es mucho menos invalidante) serán estigmatizados por su asociación con el desorden autista clásico). Aún más, en la práctica usual diaria conducida por no-expertos, el concepto de espectro alimentará fácilmente la “epidemia” del pobremente definido autismo que ya ha sido disparada por la introducción del Asperger en el DSM-IV (15).

MEDICALIZACION DEL DUELO NORMAL. El DSM-V inutilizaría los 30 años de práctica de diagnóstico de Depresión Mayor, al ser efectuado en aquellos individuos cuya reacción al duelo sintomáticamente recuerda un Episodio Depresivo Mayor (por ejemplo: dos semanas de ánimo depresivo, pérdida de interés en actividades, insomnio, pérdida de apetito, y problemas en concentrarse inmediatamente posteriores a la pérdida del cónyuge, serán un trastorno mental). Esto es un sorprendente y radical cambio que podría ayudar a algunos individuos, pero causará un enorme problema de falsos positivos, especialmente desde que hay mucha variabilidad individual y cultural en sobrellevarlo. Por supuesto, el duelo se transforma en un blanco extremadamente invitante para las compañías farmacéuticas.

La PEDOHEBEFILIA es uno de los esquemas de criterios sugeridos más pobremente descriptos e inviables. Expandir la definición de pedofilia para incluir púberes medicalizaría el comportamiento criminal y posteriormente llevaría al previamente descripto abuso de la psiquiatría por el sistema legal. Ciertamente, el sexo con víctimas menores debería impactar como una materia importante de políticas públicas, pero esto debería acompañarse de un estatuto legal y penas apropiadas, no mediante un hágase de ello un trastorno mental.

BORRAMIENTO DEL SISTEMA MULTIAXIAL. Esto produciría la pérdida de mucha información clínica valiosa. El diagnóstico multiaxial provee una disciplinada aproximación para distinguir entre estado y rasgo (eje I versus eje II), para determinar las contribuciones de condiciones médicas (eje III), y de estresores (eje IV) al diagnóstico y tratamiento de trastornos psiquiátricos. La puntuación GAF (eje IV) provee el estimado más conveniente y familiar de funcionamiento global. No se han ofrecido razonamientos comparativos para hacer un cambio tan radical.

VARIADOS CAMBIOS MENORES. Hay numerosos cambios editoriales menores dirigidos a ayudar a clarificar los esquemas de criterios existentes. Algunos de estos parecen ser mejoras, muchos son triviales, y algunos son peores que sus contrapartidas del DSM-IV. Cualquier posible beneficio en los cambios de redacción debe ser sopesado contra los riesgos de que la nueva versión creará su propio esquema de consecuencias imprevistas. Los viejos, probados y verdaderos esquemas de criterios han soportado la prueba del tiempo, a veces por 30 años, sin crear problemas forenses. Aún más, incluso pequeños cambios pueden tener un dramático impacto en la definición de casuística y la tasa de trastornos resultantes, comprometiendo sin necesidad la interpretación de toda la investigación clínica y epidemiológica que se hizo antes, en comparación con la que se haga después del DSM-V.


VALORACIONES DIMENSIONALES. Tres valoraciones dimensionales (para severidad comorbilidad y rasgos de personalidad) son sugeridas para el DSM-V Las dimensiones son mayormente apropiadas para describir fenómenos distribuidos en forma continuada, que pueden ser reducidos a números. Ha sido ampliamente aceptado por varias décadas que sumar dimensiones ayudaría a resolver el problema del sistema categorial de límites difusos, incrementando la precisión de los diagnósticos psiquiátricos. Desafortunadamente, de todos modos, el campo nunca ha logrado consenso sobre cuáles dimensiones elegir y cómo medirlas mejor. Aún más, y más crucial, los clínicos encuentran las puntuaciones dimensionales demasiado poco familiares e incómodas para ser usadas en la práctica diaria, y todos los esfuerzos por incluir aún unas pocas puntuaciones dimensionales simples en los previos DSMs han encontrado la resistencia y negación por parte de los clínicos. Las propuestas dimensionales del DSM-V son especialmente problemáticas, ad hoc, inviablemente complejas, vagas, no testadas y prematuras. La introducción, pobremente ejecutada, de abultadas dimensiones en el DSM-V fácilmente le dará mala reputación y envenenará las bases para una necesaria aceptación posterior. Es también posible que el uso de dimensiones pueda crear consecuencias no intencionadas en seguros, discapacidad y determinaciones forenses. La posible introducción de dimensiones por el DSM-V ha sido largamente sobrevendida como un cambio de paradigma. Con unas pocas excepciones, sería probablemente recomendable incluir las puntuaciones dimensionales sugeridas en el apéndice del DSM-V o en un volumen separado de instrumentos diagnósticos.

PUNTUACIONES DE SEVERIDAD MANUFACTURADOS PARA CADA TRASTORNO. De hecho, esta aproximación fue probada para 8 categorías en el DSM III R, pero fue abandonada en el DSM-IV a causa de que los anclajes de puntuación de severidad no fueron validados y el sistema era demasiado abultado para el uso de la rutina clínica. Las puntuaciones de severidad sugeridos para el DSM-V son asombrosamente inconsistentes en los cruces en su formato y calidad y son largamente ad hoc, extremadamente complicados y totalmente impracticables para el uso en condiciones clínicas.

MEDICIONES EN SINTOMAS “CRUZADOS”, que existen entre un número de diferentes diagnósticos para suplementar los diagnósticos categoriales primarios. Tal evaluación puede ser útil en ciertos encuadres, pero es demasiado voluminosa para el uso en la rutina de la práctica clínica.

PUNTUACIONES DIMENSIONALES PARA PERSONALIDAD. Estos tendrían, en teoría, claras ventajas sobre la torpe aproximación de la evaluación de personalidad. En la práctica, de todos modos, los múltiples, complicados, confusos y voluminosos sistemas sugeridos por el DSM-V serían demasiado poco familiares y consumirían demasiado tiempo para ser alguna vez usados por clínicos. Otro efecto colateral será la eliminación, en el manual, de cinco de los trastornos de personalidad (paranoico, narcisista, histriónico, dependiente y esquizoide).

Conclusiones
Posiblemente la dirección del DSM-V alegará que soy excesiva y prematuramente alarmista, que ellos están aún en los primeros pasos del proceso del DSM-V, y que alguna de las sugerencias problemáticas serán eventualmente suprimidas en las pruebas de campo. Esto es poner el carro (la prueba de campo) delante del caballo (por ejemplo: tener esquemas de criterios útiles para testar) y sigue perdiendo el punto de que el DSM-V ha estado y continúa en serios problemas. Siento que es mi responsabilidad dar claras alarmas ahora a causa de que el pasado desempeño de la conducción del DSM-V no inspira confianza en su futura habilidad para evitar serios errores.
¿Qué me lleva a tan pesimista conclusión? Cada paso en el desarrollo del DSM-V ha sido secreto y desorganizado. La dirección ha establecido una consistente línea de récords en proponer planes irreales e imposibilitados de lograr líneas de tiempo con previsibles cursos erráticos y fechas tope repetidamente incumplidas. Yo, por ejemplo, anuncié el último mayo en el encuentro anual de la APA (y en la prensa) que las pruebas de campo del DSM-V iban a comenzar en el verano [boreal] de 2009. Entonces, ocurrió que ninguno de los pasos preparatorios necesarios habían sido cumplidos y que las pruebas de campo debían ser pospuestas por, al menos, un año. Durante los últimos seis meses, ha habido varios objetivos sucesivos de fechas para publicar los proyectos del DSM-V, cada una de las cuales fue incumplida causando demoras inexplicadas. La pobre planificación y ejecución ya han forzado una demora de un año en la fecha proyectada de publicación del DSM-V (a mayo del 2013).
El proceso del DSM-V es ya tres años viejo. Por ahora, un cuidadoso proceso editorial debería producir propuestas refinadas que hayan sido todas plausible, consistente y claramente escritas. Las pruebas de campo son arduas y caras y sólo tienen sentido para testar formulaciones precisas de esquemas criteriales que tengan una posibilidad real de incluirse en el manual y no para las pobremente formuladas y desviadas sugerencias que ya han sido publicadas. Parece prudente identificar y arrancar de raíz los problemas ahora, a menos que se deslicen a hurtadillas en lo que aparece como una eventual loca avalancha para completar el DSM-V. Mi temor se sostiene en que, abandonado a sus propios artificios y sin continua presión y asistencia externa, el proceso del DSM-V nunca podría producir un producto de calidad (ni aún con la fecha tope de 2013).
Hay, de todos modos, una crítica del proceso del DSM-V que demanda una clara refutación. Ha sido alegado que aquéllos que trabajan en el DSM-V tienen conflictos de intereses financieros y/o profesionales que los llevan a tomar decisiones que incrementen las tasas de diagnósticos psiquiátricos (por ejemplo: para beneficiar compañías farmacéuticas, o incrementar los fondos de investigación, o expandir las oportunidades de trabajo para los trabajadores de la salud mental). Conozco a la mayoría de los que trabajan en el DSM-V y puedo asegurar que esta acusación es completamente falsa. Ellos tienen la más alta integridad y están haciendo (lo que creo que a menudo es equivocado y hasta peligroso) sugerencias porque ellos sincera y hasta ingenuamente creen que allí es donde la ciencia los está llevando y no por alguna ganancia personal o profesional.
¿Cómo puede gente tan inteligente y escrupulosa hacer tantas malas sugerencias? Ha sido mi experiencia consistente (obtenida trabajando en los tres previos DSMs) que cada Grupo de Trabajo siempre tiene una fuerte (y a menudo irresistible) ansia de expandir los límites de los desórdenes de su sección. Este previsible imperialismo del diagnóstico de los Grupos de Trabajo debe siempre ser reconocido y resistido. Los expertos, concebiblemente, ubican en alto valor el reducir los falsos negativos para sus trastornos favoritos y en anular la necesidad de recurrir a la etiqueta “no especificado de otro modo”. Ellos esperan de esta manera identificar pacientes en curso temprano e instituir tratamientos que serán efectivos en reducir la cronicidad de la enfermedad.
Desafortunadamente, los miembros del Grupo de Trabajo usualmente tienen el punto ciego de dejar de lado que cualquier esfuerzo para reducir las tasa de falsos negativos debe inevitablemente levantar la tasa de falsos positivos (a menudo dramáticamente y con fatales consecuencias). Es inherentemente difícil para los expertos, con su altamente seleccionada experiencia clínica y de investigación, apreciar completamente qué tan pobremente pueden ser generalizados sus resultados de investigación en la práctica diaria, especialmente si ésta es conducida por acosados médicos de atención primaria en un medio ambiente pesadamente influido por el marketing de las compañías farmacéuticas. Ellos pueden consistentemente subestimar los costos y riesgos de tratamientos de medicación cuando es proporcionada a aquéllos que no la necesitan realmente. Si alguna vez vamos a lograr la anhelada ventaja de la detección temprana de casos, debemos primero tener pruebas diagnósticas específicas y tratamientos seguros y efectivos. En contraste, las sugerencias del DSM-V demuestran la peculiarmente peligrosa combinación de diagnósticos no específicos e inadecuados, llevando a no probados y potencialmente dañinos tratamientos.
Quiero enfatizar que los problemas en este proyecto del DSM-V no son todos culpa de los miembros del Grupo de Trabajo que trabajaron bajo muy poco promisorias condiciones. Las opciones del DSM-V están pobremente concebidas y ejecutadas a causa de la interacción de cuatro desafortunadas decisiones hechas por la dirección del DSM-V:

   1. Requerimiento de innecesarios acuerdos de confidencialidad, que aislaron los Grupos de Trabajo de la usual y necesaria interacción correctiva con el campo.
   2. Fuerte restricción de los consejeros a un pequeño y altamente seleccionado grupo.
   3. Establecer la expectativa de que el Grupo de Trabajo debe ser más innovador que consciente de riesgos/beneficios.
   4. Proveer a los Grupos de Trabajo con notoriamente escasa orientación, consistencia y asistencia editorial.

A causa de la naturaleza secreta y cerrada del proceso del DSM-V, el previsible entusiasmo de los expertos que integran los Grupos de Trabajo no ha sido balanceado, como debe siempre ser, con el saber de la práctica clínica del mundo real y con un cuidadoso análisis riesgos/beneficios de las posibles consecuencias inesperadas de cada sugerencia.
Sería irresponsable ahora descansar en la complaciente asunción de que todos estos problemas eventualmente serán eliminados. Por sus acciones e inacciones previas, la dirección del DSM-V ha sacrificado cualquier fe de “beneficio de la duda” en que su proceso se corregirá a sí mismo en una forma que garantice la eliminación de todas las posibilidades dañinas.
Hay, sin embargo, alguna causa de medido optimismo respecto del futuro del proceso del DSM-V basada en el hecho de que sí responde, aunque reluctantemente, a presión externa. Ha habido significantes y alentadoras mejoras durante los meses pasados. Un Comité de Supervisión del DSM-V fue finalmente citado y ha jugado un papel benéfico al corregir los problemas más egregios de los métodos y fechas límite anteriores. El infortunadamente concebido plan de conducir pruebas de campo antes de tener una revisión pública de los criterios fue abandonado y las irreales pruebas de campo y fechas tope para la publicación fueron extendidas en un año. El tiempo adicional provisto por la extensión de fechas tope, si se usa bien, sería suficiente para producir un DSM-V útil.
¿Qué es necesario hacer a continuación? La responsabilidad (y oportunidad) de rescatar el DSM-V cae más pesadamente en el campo y a la larga en el Comité de Supervisión. Ahora que finalmente los borradores del DSM-V están abiertos para una revisión amplia, corresponde al campo ser activo en identificar problemas y proveer la necesaria presión para asegurar que sean corregidos. Mis recomendaciones para el Comité de Supervisión son:
1. Extender el período previsto para revisión pública a tres meses.
2. Usar este tiempo para asegurar la cuidadosa edición de cada palabra de cada ítem de cada esquema de criterios, a fin de proveer claridad y consistencia que ahora son lamentablemente faltantes y absolutamente necesarias antes de que cualquier significativa prueba de campo pueda comenzar.
3. Publicar los métodos de las pruebas de campo para revisión pública.
4. Designar tres subcomités que reporten al Comité de Supervisión (responsables, respectivamente de monitorear la revisión forense, el análisis de riesgos/beneficios y las pruebas de campo).
5. Publicar las revisiones de literatura y planes para la armonización con el ICD-11 [CIE-11].
Cada paso futuro en la preparación del DSM-V debería involucrar interacción activa con el campo y con el Comité de Supervisión y sus subcomités. El secretismo innecesario causó los problemas actuales y sólo la total transparencia y apertura hacia el exterior los solucionará.
Tuve el espacio y el conocimiento para identificar sólo los puntos problemáticos del DSM-V que fueran los más obvios para mí. El resto es de ustedes. Por favor, tómense el tiempo para revisar las opciones del DSM-V (al menos en sus áreas de interés) y envíen sus observaciones. Pueden encontrarlo en www.dsm5.org .